风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者并发左房活动性血栓危险因素分析及肝素钠的治疗效果观察

王文凯,牟晓莉,马振晶,邹永伟,吴贤翔,吴少婷,孟开幸

(海南省第二人民医院，1.心内科；2.神经内科，海南 五指山 572299)

风湿性心脏病是一种由于患者进行风湿热等相关活动，进而累及至其心脏瓣膜的自身免疫性心脏病变疾病[1]。调查[2]显示，风湿性心脏病在我国发病率较高，并呈现逐年增长的趋势，5～15岁是风湿性心脏病患者的初发年龄段，之后在任何年龄段均可病发。风湿性心脏病的发病主要是溶血性链球菌感染所引起的，感染后促使患者心脏瓣膜基底及边缘部位发生组织水肿，并逐渐渗出，进而溶血性链球菌可随渗出液感染瓣膜全部，从而使心脏瓣膜交界区域的腱索和瓣叶进行融合[3]；同时引起其瓣叶逐渐钙化、卷曲、僵硬、纤维化以及缩短，进而导致心脏瓣膜开口关闭不全或者狭窄等，是自身免疫性疾病中较为严重的一种[4]。左房血栓的形成是风湿性心脏病二尖瓣较为常见的并发症，左房血栓脱落可能引起下肢、肾以及脑部等动脉栓塞，造成致死或致残[5]。肝素钠是一种无色至淡黄色的液体，主要用于不稳定型心绞痛、急性深部静脉血栓、防止手术相关血栓的形成。本研究深入分析风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄并发左房活动性血栓的相关因素，并研究肝素钠对其治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析海南省第二人民医院2015年6月至2017年12月收治的159例风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄的临床资料，根据是否并发左房活动性血栓，将其分为血栓组(n=96)和无血栓组(n=63)。采用单因素分析和多因素Logistic回归分析法，对风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄患者出现左房活动性血栓的危险因素研究。另按照是否进行肝素钠治疗，将血栓组患者分为观察组和对照组，每组各48例。两组患者在年龄、性别、病程及BMI指数等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。上述所有患者经过病史询问、心电图、X线胸片、超声心动图等检查确诊为风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发左心房活动性血栓[6]；同时当患者满足临床无明显症状和影像学检查为明显脑梗死，即无症状脑梗死[7]。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)符合风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄患者的诊断标准；(2)血栓组患者以及家属同意并积极配合本次研究，并签署知情协议书。排除标准：(1)伴有凝血功能障碍者；(2)水和电解质紊乱者；(3)合并有严重的肝肾功能障碍者；(4)合并有不稳定性心绞痛、心力衰竭、急性心肌梗死以及甲状腺亢进者；(5)肝素钠过敏患者；(6)近6个月内有栓塞史、 下肢深静脉血栓形成或脑血管意外者；(7)依从性差，中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 观察组和对照组患者均给予胞磷胆碱钠注射液(山东新华制药股份有限公司)以及血栓通注射液(丽珠集团利民制药厂)等常规治疗。对照组患者给予口服阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司)，100 mg/次，1次/d；华法林(上海上药信谊药厂有限公司)，3 mg/次，1次/d，3 d后根据患者国际标准化比值(INR)水平进行剂量的调整，使其保持在2～3。观察组患者在上述治疗的基础上给予肝素钠(ALFA WASSERMANN S.p.A.)皮下注射，1次/d，0.4 mg/次， 当INR值为其正常值的1.5～2.5倍时停止用药(INR正常值为0.8～1.2)。并在治疗1个月后对相关指标及临床疗效进行对比研究。

1.3.2 经食管超声心动图(TEE)检查[8]先对患者进行TEE检查，对左室收缩末期内径、左室舒张末期内径及左房内径进行检测，进而对左室射血分数进行计算，取患者的心尖四腔心切面，对左房二尖瓣反流束通过彩色血流显像进行显示，其中明显的二尖瓣返流为返流面积占左房面积的20%以上，并通过压力半降时间法计算二尖瓣口面积(MVO)。当存在重度二尖瓣返流以及重度主动脉瓣返流时，在二尖瓣水平短轴切面直接描记，对主动脉瓣血流频谱采用连续多普勒测出，其中明显主动脉瓣狭窄为最大跨瓣压差不低于49.88 mmHg。

1.3.3 经胸壁超声心动图(TTE)检查[9]对患者咽部采用地卡因进行局部麻醉，之后常规插管，采用5 MKz的双平面食管探头，取患者左心耳横切面，对左心耳和左房结构清晰显示，仔细观察左房自发性回声、左心耳血栓回声以及左房血栓回声，左心耳或左房血栓为密度较高、界线清楚的团块影，与左心耳以及心内膜的梳妆机有别，左房自发性回声为左心耳或左房内飘动旋转的烟雾状回声，其特征有别于增益过大的伪影，对于左房自发性回声以及血栓的有无的判断至少要有两个经验丰富操作者取得相同意见。

1.3.4 凝血指标检查 于患者治疗前后清晨抽取其5 mL的空腹静脉血，通过离心机(Ortho BioVue；强生(上海)医疗器材有限公司)，离心10 min，取其上清液，冰箱-75℃条件下保存。采用全自动凝血分析仪(ST A -R Evolution，法国)测定患者的活化部分凝血酶时间(APTT)、血小板聚集率(PAR) 、部分凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PA)。

1.4 疗效评价标准

采用美国国立卫生研究卒中量表(NISSH)对两组患者的治疗效果进行评价[10]，共包括有下肢运动、上肢运动、面瘫、视野以及意识水平等项目，神经功能缺损越严重分值相对越高。患者血栓大小及脑梗死面积减少<25%者，且NISSH评分降低<50%时，为无效；血栓大小及脑梗死面积减少为25%～50%者，且NISSH评分降低为50%～75%，为有效；血栓大小及脑梗死面积减少>50%者，且NISSH评分降低≥75%，为显效。治疗有效率=(有效+显效)/总数×100%。同时观察记录两组患者不良发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄患者并发左房活动性血栓的单因素分析

血栓组患者的年龄、血栓症状持续时间、房颤例数、LA大小以及无症状脑梗死明显高于无血栓组，MVO、EF及明显MR例数低于无血栓组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

指标血栓组(n=96)无血栓组(n=63)t/χ2值P值平均年龄(岁)45.75±11.5239.51±10.513.4570.001男/女(例)54/4239/240.8010.479症状持续时间(年)4.26±1.143.16±0.958.308<0.001房颤例数[n(%)]89(92.71)30(47.62)41.072<0.001MVO(cm2)0.71±0.211.12±0.2511.157<0.001EF(%)56.27±10.5464.98±10.626.502<0.001LVd(cm)4.78±1.244.85±1.310.3040.367LVs(cm)3.35±0.893.19±0.851.1290.031LA(cm)5.46±0.924.81±0.794.603<0.001明显AR[n(%)]8(8.33)7(11.11)0.3440.558明显AS[n(%)]10(10.42)6(9.52)0.0340.855明显MR[n(%)]2(2.08)8(12.70)9.6350.001无症状脑梗死[n(%)]63(65.63)12(19.05)33.115<0.001

2.2 风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄患者并发左房活动性血栓的多因素Logistic回归分析

对具有统计学意义的风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄患者并发左房活动性血栓的单因素指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、MVO、无症状脑梗死及明显MR例数是其独立危险因素(P<0.05)。

表3风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄患者并发左房活动性血栓的多因素Logistic回归分析

指标β值SE值Wald值OR值P值95%CI年龄0.2140.0994.6581.2340.0031.013～1.561MVO0.5790.2315.9871.7910.0281.120～2.914无症状脑梗死0.2300.1038.9121.2620.0401.021～1.576明显MR0.8160.4093.9752.2540.0161.012～5.055

2.3 两组患者凝血功能比较

与治疗前相比，两组患者的PAR值明显降低，APTT和PT值明显升高，且观察组患者凝血功能改善更为显著(P<0.05)。两组患者治疗前后PA值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者凝血功能比较

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

观察组患者出血发生率高于对照组，其他不良反应发生率低于对照组；总发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

2.5 两组患者临床治疗效果比较

1个月后，观察组患者的治疗有效率为93.75%，明显高于对照组的66.67%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组患者临床治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

随着我国社会发展以及人们生活水平的提高，在饮食结构和习惯方面也发生了很大改变，不健康饮食是心血管疾病的重要诱发病因，发病率逐年升高；而风湿性心脏病也是最为常见的一种心脑血管疾病，严重影响患者的生活质量[11]。临床上，对于左房活动性血栓的诊断具有重要的临床意义，临床上常用的体表超声心动图对其诊断具有相对较高的漏诊率。而食管探头在进入食管约30 cm时，恰好位于左心耳和左心房的后方，可以非常清晰的对血栓进行观察，是目前对于左房血栓诊断的无创检查方法，具有较高的特异性和敏感性。风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄患者出现左心室活动性血栓可能是由于血管壁变化、血液改变以及血流瘀滞，致使患者血栓形成。风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄患者由于二尖瓣口会出现机械性的狭窄，同时心房也有一定的规律性收缩，房内的血液在其中逐渐形成涡流，容易形成左房血栓[12]。而在患者二尖瓣明显关闭不全时，血流高速返回左房时，会经过瓣口，从而对于因狭窄而瘀滞的血液被搅动，此类患者相对不容易形成血栓。另外，研究显示，无症状脑梗死是风湿性心脏病二尖瓣狭窄是临床常见的并发症，Zhang等[13]认为风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄患者在出现症状性脑梗死发生以前可能早已有无症状脑梗死和左心房血栓的存在，左心房血栓的发生率为15%左右。而风湿性心脏病二尖瓣狭窄还可能致使机体出现左心房血流瘀滞及心房颤动等现象，一定程度改变机体左心房功能，增加患者血栓形成的概率。再者，当机体局部循环受到一定的阻碍时，血液发生淤积聚集，进而形成血栓，对血管产生阻塞，影响人体正常的血液循环，外加较低的自身免疫力，加重血栓的形成[14]。当风湿性心脏病狭窄并发左房活动性血栓致使心房内的血流动力学发生紊乱，对附壁血栓的形成产生诱导作用，脱落后对颅内动脉产生栓塞，形成脑梗死，两者之间存在较好的相关性。

阿司匹林是临床最早用于抗血栓的药物，可减少血小板激活素A2的合成，诱导环氧化酶发生失活，进而对血小板糖蛋白受体的生成量，抑制血小板发生聚集[15]。华法林可以对机体维生素K的合成产生抑制作用，从而发挥抗凝效果；但是对于机体内血液中已经存在的凝血因子没有抑制作用，不能作为风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄出现左房血栓患者的体外抗凝药物。另外，华法林的半衰期为38 h左右，可对促进机体内维生素K依赖性凝血因子前体物质的合成分泌，在机体中抗体相结合，减少凝血酶的形成，进而抑制血小板聚集反应[16]。因而对照组患者治疗后凝血功能得到一定的改善肝素钠对Xa活性具有抗性作用，在抑制体内外以及动静脉血栓形成的同时，对纤维蛋白原与血小板聚集、血小板结合等影响相对较少，同时在发挥抗血栓效应时，极大地降低了恶心呕吐及胃肠道不适等不良反应发生情况[17]。

综上所述，风湿性心脏病并发二尖瓣狭窄患者出现左房活动性血栓的独立危险因素为年龄、MVO、无症状脑梗死以及明显MR例数。肝素钠干预后，可以明显减轻左房活动性血栓情况，减少不良反应发生情况，增加临床治疗效果。