血栓弹力图监测糖尿病患者经皮冠状动脉介入术后抗血小板药物抵抗的发生率

崔会芬

[摘要] 目的 探讨对行经皮冠状动脉介入术（PCI）患者行血栓弹力图监测糖尿病患者抗血小板药物抵抗的效果。方法选取该院2017年3月—2018年12月在该院急性冠状动脉综合征（ACS）行PCI术治疗且接受阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗的102例患者为研究对象，根据患者糖尿病患病情况分成糖尿病组（n=36）与非糖尿病组（n=66），在为患者使用抗血小板药物后，应用血栓弹力图检测两组对抗血小板药物抵抗的情况。结果 36例糖尿病患者中，12例（33.33%）患者对阿司匹林抵抗，14例（38.89%）对氯吡格雷抵抗，66例非糖尿病患者中8例（12.12%）对阿司匹林抵抗，9例（13.64%）对氯吡格雷抵抗，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论 患有ACS合并糖尿病的患者，在PCI术后极易出现抗血小板药物抵抗。

[关键词] 血栓弹力图;糖尿病;急性冠状综合征;经皮冠状动脉介入术;抗血小板药物抵抗

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）07（b）-0022-02

经皮冠状动脉介入术（PCI）是现阶段临床中治疗冠心病、急性冠状动脉综合征（ACS）的常用方法，使用该方法可显著改善患者血小板聚集情况，阻止疾病的持续进展，改善患者的临床症状及预后[1]。此外，在实施了PCI术前，还常需给予患者使用抗血小板药物，进一步达到显著的临床疗效。然而，实际中，在ACS患者行PCI术后，受患者血糖水平的影响，常导致患者在术后会出现抗血小板药物抵抗情况，这样常对疗效产生影响[2]。为了减少PCI术后患者对抗血小板药物的抵抗，2017年3月—2018年12月该院采用血栓弹力图对糖尿病行PCI术的患者进行监测，取得了满意的干预效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取该院收治的102例ACS患者为研究对象，所有患者均符合相关的诊断标准，患者也都签署知情同意书，排除合并严重感染、恶性肿瘤及血液系统疾病的患者[3]。参照WHO制定的2型糖尿病诊断标准筛选出36例糖尿病患者，66例非糖尿病患者。102例患者的一般资料如下：男性58岁，女性44例;患者中年龄最小者32岁，年龄最大者64岁，平均年龄（47.5±2.6）岁。

1.2  方法

所有的患者行PCI术后治疗，在PCI术后6 h为患者一次性口服300 mg阿司匹林（国药准字号H4402 1505）+300 mg氯吡格雷（国药准字号J20130083），用藥5 d以上。在用药后抽取患者4 mL的静脉血液，将血液标本分别置入到装有枸缘酸钠与肝素的试管中，2 h内完成血小板抑制率的检测。具体的检测上，主要是采用血栓弹力图，所用的试剂包含了含1%Kaolin液的高岭土、由蝮蛇血凝酶及血小板Ⅻa因子混合成在激活剂F、花生四烯酸（AA）以及二磷酸腺苷（ADP）。依据检测中所用试剂的差异，对患者服用氯吡格雷的血小板抑制率、服用阿司匹林的血小板抑制率进行检查。抑制率的具体计算公式如下。

血小板抑制率（%）=（MAAA或MAADP-MAfibrin）/（MAthrombin-MAfibrin）×100%。式中的MAAA表示的是AA诱导的血凝块强度;MAADP为ADP诱导的血凝块强度;MAfibrin为纤维蛋白凝块强度;MAthrombin为凝血酶诱导的凝块强度。

血小板抑制的评价标准为：口服阿司匹林的情况下，1 mmol/L AA所诱导的血小板抑制率≤50%为阿司匹林抵抗;口服氯吡格雷下，由2 μmol/L ADP诱导的血小板抑制率<30%为氯吡格雷抵抗。

1.3  统计方法

使用SPSS 20.0统计学软件做数据分析，计量资料（x±s）用t检验，计数资料[n（%）]用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床资料比较

在102例ACS患者中，糖尿病同非糖尿病患者的基本资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  抗血小板药物抵抗发生情况

在PCI术后抗血小板药物的抑制情况上，结果显示糖尿病组12例患者对阿司匹林抵抗，14例对氯吡格雷抵抗，而非糖尿病组中8例对阿司匹林抵抗，9例对氯吡格雷抵抗，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3  讨论

临床中针对ACS的患者，常给予患者实施PCI术治疗，且在术后常为患者采用阿司匹林联合氯吡格雷的抗血小板药物联合用药治疗方案，使用这种方法可显著改善患者的临床症状。然而，在为患者使用抗血小板药物治疗的时候，常常会受患者自身因素影响，导致患者常出现抗血小板药物抵抗[4]。相关研究结果表明，患有糖尿病的患者更容易发生抗血小板药物抵抗，这可能同胰岛素抑制血小板聚集于活化有关[5]。

ACS合并糖尿病的患者，对阿司匹林及氯吡格雷抵抗机制可能同糖尿病患者机体对这两种抗血小板治疗药物的低反应性有关。对于ACS合并糖尿病的患者，虽然说患者在治疗的时候已经使用可胰岛素药物将血糖控制在正常的水平，但是在用药后只能维持一段时间，血糖会让血糖剧烈波动，如此会促进血小板激活反应[6]。此外，对于氯吡格雷这一药物，用药后通常会在患者体内通过细胞色素P450酶系氧化为活性的代谢产物，如此会不可逆的同血小板表面的ADP受体P2Y12结合，如此会减少血小板表面的ADP受体结合点，阻止ADP对腺苷酸环化酶的抑制效果，刺激舒血管物质的刺激[7]。另外，对于患有糖尿病疾病的患者，也会因机体纤维蛋白原分泌的大量糖蛋白受体有关，大量糖蛋白受体会导致氯吡格雷用药出现低反应情况。在血小板的激活上，还会涉及到多个调节通路，机体产生对阿司匹林及氯吡格雷的抵抗可能是正好其中的一个通路被阻断，如果能够将堵塞的通路打通，可以激活血小板，解除抵抗情况，所以糖尿病患者的血小板高反应状态是存在的。

为了有效判定患者抗血小板抵抗程度，应用血栓弹力图上一种药效的方式，血栓弹力图是临床中检测血液高凝状态、低凝状态及纤维蛋白溶解现象的重要手段，常用于评价使用抗血小板治疗的疾病效果[8]。此外血栓弹力图还可反映全血的凝血及纤溶能力，将其用于阿司匹林与氯吡格雷用药后的检测，可及时发现药物抵抗情况，进而调整用药方案。该研究中，探讨了应用血栓弹力图评价抗血小板药物抵抗的效果，结果显示对ACS合并糖尿病的患者，应用血栓弹力图检出患者发生阿司匹林与氯吡格雷抵抗的人数明显高于非糖尿病患者，这提示血栓弹力图对抗血小板药物抵抗的监测效果显著，同时还提示患有糖尿病的患者，更容易出现抗血小板药物抵抗，因此实际治疗中需特别注意。

[参考文献]

[1]  闫芳，彭扬，吕静，等.经皮冠状动脉介入治疗患者抗血小板药物抵抗的相关因素分析[J].实用药物与临床， 2017，25（4）：44-45.

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[3]  黎安玲， 陈薇， 胡汉宁， 等. TEG评价冠状动脉粥样硬化性心脏病患者PCI术后抗血小板治疗效果的临床研究[J]. 中国现代医学杂志， 2017，16（1）：104.

[4]  Berezovskaya G ，  Smirnova O ，  Malev E ， et al. Thrombin generation test for evaluation of antiplatelet treatment in patients with coronary artery disease after percutaneous coronary intervention[J]. Platelets， 2017，6（29）：1-7.

[5]  何亞军， 何勇， 李军朋， 等.血栓弹力图在老年糖尿病病人PCI术后抗血小板治疗中的意义[J].中西医结合心脑血管病杂志， 2017，14（3）：106-108.

[6]  詹晓燕， 林玉蓓， 胡杰， 等. 血栓弹力图监测冠心病患者PCI术后替格瑞洛和氯吡格雷抗血小板治疗效果研究[J]. 中国循证心血管医学杂志， 2017，19（9）：7-9.

[7]  刘欣，李洁，郁迪.血栓弹力图评估经皮介入治疗后患者抗血小板药物抵抗发生情况及影响因素[J].中国分子心脏病学杂志， 2017，22（5）：14-17.

[8]  Xu XR，Yousef GM，Ni H.Cancer and Platelet Crosstalk： Opportun ities and challenges for aspirin and other anti-platelet agents[J]. Blood， 2018：blood-2017-05-743187.

（收稿日期：2019-04-27）