盐酸氢吗啡酮复合罗哌卡因在腰硬联合阻滞剖宫产术中的应用

吴生洋　聂继英　郑辉勇　黄爱莲　李建华　李艳

【摘要】 目的：研究鹽酸氢吗啡酮复合罗哌卡因在腰硬联合阻滞剖宫产术中的应用效果。方法：选取2018年1月-2019年2月来本院接受腰硬联合阻滞剖宫产术86例孕妇作为研究对象，随机分为两组，每组43例。参与组采用罗哌卡因，联合组采用盐酸氢吗啡酮复合罗哌卡因。观察两组麻醉平面、麻醉起效时间、麻醉效果，统计两组需调整麻醉平面人数、不良反应发生情况，监测两组术前、麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min、术后即刻的舒张压、收缩压、心率及血氧饱和度。结果：联合组麻醉平面与麻醉效果评分均高于参与组，麻醉起效时间短于参与组，需调整麻醉平面人数少于参与组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术前、麻醉前舒张压、收缩压、心率及血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;参与组麻醉后5、10、30 min及术后即刻舒张压、收缩压、心率及血氧饱和度均高于联合组（P<0.05）。结论：盐酸氢吗啡酮复合罗哌卡因在腰硬联合阻滞剖宫产术中的应用效果显著，具有较高的临床推广价值。

【关键词】 盐酸氢吗啡酮; 罗哌卡因; 剖宫产术

Application of Hydromorphone Hydrochloride Combined with Ropivacaine in Combined Lumbar and Hard Block Cesarean Section/WU Shengyang，NIE Jiying，ZHENG Huiyong，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（24）：0-020

【Abstract】 Objective：To study the application effect of Hydromorphone Hydrochloride combined with Ropivacaine in combined lumbar and hard block cesarean section.Method：86 patients received combined lumbar and hard block cesarean section in our hospital from January 2018 to February 2019 to were selected as research objects and randomly divided into two groups，43 cases in each group.Ropivacaine was used in the participating group and Hydromorphone Hydrochloride combined with Ropivacaine was used in the combined group.The anesthesia plane，onset time and anesthesia effect of patients in two groups were observed.The number of patients in two groups who needed to adjust the anesthesia plane and the occurrence of adverse reactions were counted.Preoperative，pre-anesthesia，5，10，30 min after anesthesia and immediately after surgery were monitored for diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate and blood oxygen saturation in two groups.Result：The level of anesthesia and the score of anesthesia effect in the combined group were higher than those in the participating group，the onset time of anesthesia was shorter than that in the participating group，and the number of patients who needed to adjust the level of anesthesia in the combined group was less than that in the participating group，there were statistical significance（P<0.05）.The incidence of adverse reactions of two groups compared，and there was no statistical significance（P>0.05）.There were no differences in diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate and blood oxygen saturation between two groups before operation and anesthesia（P>0.05）.5，10，30 min after anesthesia and immediately after surgery，diastolic blood pressure，systolic blood pressure，heart rate and blood oxygen saturation of the participating group were higher than those of the combined group（P<0.05）.Conclusion：Hydromorphone Hydrochloride combined with Ropivacaine has a significant effect in combined lumbar and hard block cesarean section， which has a high clinical value.

【Key words】 Hydromorphone Hydrochloride; Ropivacaine; Cesarean section

First-authors address：Yichun Peoples Hospital， Yichun 336000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.24.005

剖宫产是外科手术的一种，也是当前很多孕妇分娩时主动选择的方式。该手术方式能有效地避免因阴道生产可能对婴儿或母亲性命及健康造成损害的一种分娩方式，其在解决妊娠并发症、并发症及降低母婴死亡率方面有着非常重要的作用[1]。但是剖宫产手术作为一种创伤性操作还会在一定程度上给患者造成创伤，手术中往往需要实施有效麻醉，才可确保手术的安全性。因此，对于剖宫产分娩的孕妇，应选取适当的麻醉方式。本研究选取择期行腰硬联合阻滞剖宫产术患者采用盐酸氢吗啡酮复合罗哌卡因开展研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月-2019年2月在本院接受腰硬联合阻滞剖宫产术86例患者作为研究对象。纳入标准：经B超诊断孕周符合;单胎;同意接受腰硬联合阻滞剖宫产术治疗。排除标准：有手术禁忌证，诸如凝血功能障碍等;合并严重精神认知障碍与神经系统疾病;合并严重脏器受损或器质性疾病;参与其他研究者。采用随机数字表法将其分为联合组和参与组，每组43例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者入室后采用迈瑞PM7000麻醉监护仪，对血氧饱和度、心率、血压等进行监测，提供鼻导管吸氧，设置氧流量为2 L/min。以20G套管针将上肢静脉通道开放，给予复方氯化钠注射液（生产厂家：四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20043818，规格：500 mL）给药剂量为10 mL/kg，静脉输注。患者采取左侧卧位，行常规消毒与铺巾，在L2～3间隙穿刺点注射1%盐酸利多卡因（生产厂家：北京市永康药业有限公司，批准文号：国药准字H11020558，规格：2 mL︰40 mg）2%～4%溶液一次不超过100 mg，注射给药时一次量不超过4.5 mg/kg，局部浸润麻醉，以一次性硬膜外穿刺针与低阻力剥离注射器连接，实施硬膜外穿刺，在查看穿刺针是否进至硬膜外腔的过程中，以盐水阻力来检查确认，从硬膜外将腰麻针导入。参与组从蛛网膜下腔给予1.5 mL 0.5%罗哌卡因注射液（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052716，规格：75 mg/10 mL），注射速度为1 mL/8 s。联合组给予1.5 mL 0.5%罗哌卡因与100 μg盐酸氢吗啡酮注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20120100，规格：2 mL︰2 mg）静脉输注，注射速度为1 mL/8 s。将硬膜外导管向头端置入，给予3 mL 2%利多卡因（生产厂家：上海浦津林州制药有限公司，批准文号：国药准字H41022244，规格：5 mL︰0.1 g）注射后，固定导管，协助患者取平卧位，在5 min后对麻醉阻滞平面进行测定，所得结果为麻醉初始平面。如果麻醉平面比T6低，对手术床平面适当调整，使患者取头低脚高位，保持15°。在5 min后对阻滞平面再次测试，若平面仍比T6低，再给予2%盐酸利多卡因5 mL硬膜外麻醉。剖宫产将胎儿取出后，给予20 mg相同剂量催产素（生产厂家：马鞍山丰原制药有限公司，批準文号：国药准字H34020474，规格：10 U︰1 mL）+0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注，术中给予复方氯化钠液输注。

1.3 观察指标与评定标准 观察比较两组麻醉平面、麻醉起效时间、麻醉效果，统计两组需要调整麻醉平面的人数和不良反应发生情况;监测两组术前、麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后10 min、麻醉后30 min、术后即刻的舒张压、收缩压、心率及血氧饱和度。麻醉平面的评定：一种麻醉平面测试条，由一层薄膜和一层感温变色材料构成，感温变色材料覆盖在薄膜上。感温变色材料可采用热敏色粉。感温变色材料在温度变化0.1～1.0 ℃时改变颜色。当椎管内麻醉及外周神经阻滞时，交感神经纤维被阻滞的时间和阻滞范围最广，而交感神经支配着大部分的血管，被阻滞时引起阻滞区血管扩张，皮肤血流量增多，皮肤温度升高，所以通过阻滞区皮肤温度的升高平面，可间接了解患者痛觉缺失的平面高度。麻醉效果采用Ramsay镇静评分进行判定，1分为不安静、烦躁，2～5分为不同等级睡眠状态，6分为深睡状态、呼喊无反应，分值越高表明麻醉效果越好[2]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 联合组年龄22～36岁，平均（29.4±1.4）岁;体重60～74 kg，平均（67.5±1.5）kg;孕周38～42周，平均（40.1±0.4）周;其中初产妇22例，经产妇21例。参与组年龄23～36岁，平均（29.3±1.5）岁;体重61～75 kg，平均（67.6±1.4）kg;孕周37～42周，平均（40.2±0.5）周;其中初产妇23例，经产妇20例。两组年龄、体重、孕周等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉平面、麻醉起效时间及麻醉效果评分对比 联合组麻醉平面、麻醉效果评分均较参与组高，麻醉起效时间短于参与组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组需调整麻醉平面人数与不良反应发生情况对比 两组需调整麻醉平面人数比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4 两组各时间点舒张压、收缩压、心率及血氧饱和度对比 两组术前、麻醉前舒张压、收缩压、心率及血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P<0.05）;参与组麻醉后5、10、30 min及术后即刻舒张压、收缩压、心率及血氧饱和度与联合组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

剖宫产是目前临床产科重要术式之一，随着麻醉学、水电解质平衡知识、输血输液知识、手术缝合材料及控制感染等技术的不断提升，使剖宫产成为解决难产及部分妇产科合并疾病的有效手段[3]。据临床资料记载，剖宫产首次问世于1610年，由外科医生特劳特曼和顾斯实施，虽然产妇于术后25 d死亡，但这一举动为医学界分娩领域提供了新的思路[4-5]。一般来说，经阴道分娩是符合生理与自然的分娩途径，经分娩过程可准确促进新生儿心肺功能的发育，能够使其在短时间内适应外界环境，对于产妇则可在短时间内康复;但是在分娩过程中受宫缩影响孕妇可出现剧烈疼痛，外加头盆不称、骨产道异常、胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫等难产因素，导致胎儿无法顺利经阴道娩出;而剖宫产则能够针对上述问题进行解决，通过从产妇腹部与子宫人为建立切口并将胎儿取出达到分娩目的，并有效避免因宫缩产生疼痛等情况。但是相对而言，剖宫产属于侵入性操作，实施过程中可对产妇造成一定损伤，术后存在出血、血栓形成、再次妊娠發生前置胎盘、子宫破裂风险，新生儿抵抗能力较经阴道分娩新生儿要差，临床呼吸系统功能异常与视力功能障碍发生风险高于正常水平[6]。近年来，随着科学及医疗水平不断提升，剖宫产术所引起的并发症及不良风险均有明显下降，临床部分孕妇开始逐渐接受剖宫产分娩。但对于剖宫产手术而言，麻醉是决定手术是否成功的关键，剖宫产可选取的麻醉方式较多，其中腰硬联合麻醉具有阻滞完善、麻醉用药剂量小、起效迅速、不会对机体循环造成过度干扰、便于术后镇痛、麻醉时间不受限制等诸多优点，故而是近年来剖宫产手术的首选麻醉方式[7-8]。在治疗过程中，不仅能取得良好的肌松效果与满意的麻醉效果，且在硬膜外追加药物时，不会导致手术时间受到影响，对于剖宫产患者较为适用。

盐酸氢吗啡酮为半合成类阿片药物，多被临床用于治疗需采用阿片类药物镇痛患者，其属于升级版药物，具有起效快、不良反应小、镇痛效果好等优点。据临床资料记载，在血药治疗浓度下，盐酸氢吗啡酮药物中氢吗啡酮成分与血浆蛋白结合律为8%～19%，经静脉给药后稳定分布容积约为30%[9-10]。目前盐酸氢吗啡酮镇痛机制并无准确研究及理论进行证实，而针对中枢神经系统进行抑制已被证实，给药后可直接发挥镇静作用;另外，该药物还易通过血脑屏障，从而可快速地作用于中枢神经系统，能够有效地避免致命的呼吸抑制现象。但是进一步调查研究结果指出，盐酸氢吗啡酮给药后可导致机体出现瞳孔缩小等症状，并对消化系统、心血管系统、内分泌系统、免疫系统造成不同程度影响，其中消化道可出现胃、胆道和胰腺分泌物的减少、胃窦和十二指肠的收缩及便秘等;心血管系统表现则是由于药物对外周血管进行扩展而出现低血压，并导致局部出现瘙痒及潮红等症状;且经临床体外及动物实验证明，药物可使机体内分泌系统与免疫系统各指标出现异常波动[11-12]。因此，在具体治疗中需要进一步了解患者实际情况选择给药剂量及频率，或辅以临床其他药物治疗，以进一步确保麻醉效果，满足临床手术开展的满意需求。

罗哌卡因是氨基酰胺类局部麻醉用药，属于首个纯左旋体长效酰胺类局部麻醉药物，具有起效快、持续时间长、麻醉效果确切、心脏毒性低等优点，其药理化特性介于利多卡因和布比卡因间，用于临床能够产生较好麻醉效果的同时，减少对运动神经、中枢神经及心血管方面造成的负面影响[13-15]。在治疗中，经注射给药能够通过升高神经动作电位的阈值，使神经冲动的扩散得到减少，并有效降低动作电位升高的速度，从而实现阻断神经冲动的产生和传导速度;据了解，机体麻醉作用的产生与神经纤维的轴径、髓鞘形成、传导速度有关[16]。临床部分学者围绕罗哌卡因开展研究指出，由于突出的感觉神经与运动神经阻滞分离效应能够使药物产生较强的阻滞感觉传递，使对运动神经产生的影响降低，对于剖宫产孕妇及胎儿而言，其对于药物均有较好的耐受性，对于子宫胎盘血流情况无明显影响[17-18]。此外，研究指出，罗哌卡因不良反应与临床其他长效局部麻醉药物类似，除了临床操作失误将药物注射进血管及过量等情况发生，给药后引起的不良反应几乎没有，故而应侧重药物过量及注入血管风险。将盐酸氢吗啡酮与罗哌卡因复合应用，可促使这两种麻醉药物联合发挥效果，提高镇痛效果，且可促使药物尽早发挥作用[19-20]。本研究结果显示，观察组需调整麻醉平面人数少于参与组（P<0.05）;两组麻醉平面、麻醉起效时间及麻醉效果评分均处于良好水平。顺利分娩后开展随访，产妇不良反应发生情况处于稳定水平，其舒张压、收缩压、心率及血氧饱和度等指标均得到有效控制，证实采用盐酸氢吗啡酮复合罗哌卡麻醉在临床中的疗效良好。

综上所述，在腰硬联合阻滞剖宫产术中应用盐酸氢吗啡酮复合罗哌卡因效果显著，具有较高的临床推广价值。

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（收稿日期：2019-06-18） （本文编辑：程旭然）