岭南名医甄梦初从瘀论治慢性肺系疾病经验总结

张溪 张忠德 李际强 宋苹

[摘要] 甄梦初是建国以来广东省授予第一批名老中医之一，他认为叶天士的“久病必瘀”“久病入络”学说是慢性肺病病久必瘀的理论基础，并在此基础上提出“肺久必瘀，瘀祛证消”的观点，详细阐述“瘀血”在慢性肺系疾病中的中医病机病理，方药多以民间验方铁破汤加减，收效甚佳。现归纳、总结了甄梦初从瘀论治慢性肺系疾病的经验，并附经典案例，为今后从“瘀血”论治慢性肺病提供一定的依据。

[关键词] 岭南;甄梦初;从瘀论治;铁破汤;慢性肺病

[中图分类号] R256.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（a）-0133-04

Summary on Lingnan famous doctor Zhen Mengchu′s clinical experience on chronic pulmonary diseases treatment based on the theory of stasis

ZHANG Xi1   ZHANG Zhongde2   LI Jiqiang1   SONG Ping2

1.The Third Comprehensive Department， University Town Hospital， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510006， China; 2.Medical Education Office， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou   510000， China

[Abstract] Zhen Mengchu was one of the first batch of prestigious Chinese physicians in Guangdong Province since the founding of the People′s Republic of China. He believed that the theory of “chronic diseases causing stasis” and “chronic diseases transforming to collaterals” of Ye Tianshi is the theoretical basis of chronic lung disease causing stasis， on the basis of which， he put forward the viewpoint of “chronic lung diseases causing stasis， removing stasis for eliminating syndrome”， elaborated the TCM pathology and pathogenesis of “blood stasis” in chronic pulmonary diseases， he usually used Tiepo Decoction of folk prescription and has achieved good effects. This paper summarizes the experience of Zhen Mengchu in the treatment of chronic lung disease from the theory of stasis， with a classic case， which provides a certain basis for the treatment of chronic lung disease from “blood stasis”.

[Key words] Lingnan; Zhen Mengchu; Treatment based on the theory of stasis; Tiepo Decoction; Chronic pulmonary diseases

甄夢初（1909～1990），出生于中医药世家，是建国以来广东省政府授予的第一批名老中医之一，德馨粤南北，誉享省港澳。甄梦初先生从医六十余载，熟读叶天士、吴瑭、王孟英等中医医家的医籍，其后期所形成的中医理论则以《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等学术思想为根基，结合自己的临床实践和研究，临证取方以叶天士《临证指南医案》为基础，同时受金元四大家的影响，尤以朱丹溪的学术思想为主，逐渐在岭南常见病、多发病的防治上形成了自己独特的中医思维形式，成为岭南地区甄氏杂病流派的开世之祖[1]。作为甄氏流派第五代传承人，笔者在研读甄梦初先生的手稿过程中，整理出一些甄梦初先生从“瘀血”方面论治慢性肺系疾病的经验，现分享如下：

1 从“瘀”论治的渊源

肺结核，中医又称“肺痨”，其病程缠绵，病情复杂，耐药率高，久治难愈，是中医“风、痨、鼓、膈”四大疑难顽症之一。甄梦初先生生活的年代，肺痨到处肆虐，感染率较高，随着西医抗痨药的出世及推广，肺痨的患病率明显下降，其临床疗效逐渐被认可，而中医在此方面疗效开始让人们担忧，甄梦初恰恰经历了西医抗痨药从无到有、再到快速发展的这个时期，但随着时间的推移，抗痨药物的毒副作用以及耐药性逐渐明显，正因为此，甄梦初更加坚定了信念，认为中医药在治痨方面一定有其独到之处，不可轻言放弃，多年来对其医理手不释卷。结合中医学“久病从瘀”的说法，经过潜心研究，甄梦初发现叶天士的“久病必瘀”“久病入络”学说是慢性肺病病久必瘀的理论基础，各种病证久治不愈，势必由浅及深，影响血液循行，致瘀血形成。根据“初病在经，久病入络”“初病在气，久病入血”等理论，疾病久治不愈（除外活血化瘀），虽无明显的瘀血也可考虑有瘀血的存在。因此，甄梦初认为“治肺非独滋阴可也”，在此基础上从“瘀”治疗肺痨等慢性肺病，并创立了一系列方剂，造福了当地的百姓。

2 立“肺久必瘀，瘀祛證消”之论

中医认为，瘀血指人体内有血液停滞，包括离经之血停聚于体内，或血液运行不畅，停聚于经脉及脏腑内的血液。它既可以是疾病的病理产物，又可以是一些疾病的致病因素。从中医脏象学说来看，肺主气、司呼吸、朝百脉，全身的血液都通过百脉流经于肺，经肺的呼吸，进行体内外清浊之气的交换，然后再通过肺气宣降作用，将富有清气的血液通过百脉输送到全身。另外，血液能够正常运行，还需依赖肺气的推动和调节，正如“气能行血”，即肺气具有助心行血的作用，因此肺气的功能失调，必将妨碍气血的运行，而气血运行失常，也将会导致肺脏的失用。中医将瘀血的成因主要归于两个方面：①气虚致瘀。咳、痰、喘、促为慢性肺疾病常见症状表现，长期反复发作必致肺气亏虚，“气为血之帅”，气能行血，肺气亏虚则无力助心行血，导致血液停聚，从而凝滞成瘀。②气滞致瘀。慢性肺病病久致肺失宣降，脾失健运，水液停聚为痰，痰液阻塞气道，妨碍气之升降出入，从而致肺气郁滞，心脉失畅，血液郁结而为瘀。

甄梦初先生结合自己多年的临床实践和潜心研究，寻求古训，博采众方，以叶天士的《临证指南》为基础，逐渐形成了自己独特的中医思维，他认为叶天士的“久病必瘀”学说是慢性肺病的理论基础，清代叶天士云“大凡经主气，以络主血，久病必瘀”，认为疾病初期气机郁结在经络，经脉位浅属表，形态粗直，此时机体损害较轻，不易形成瘀血阻滞，故“治气活血当然也”。然“久则血伤入络”“络主血，久病血瘀”，认为邪入脏络腑络，位深属里，且形态细微曲折，此时气血津液之病理变化日趋显著，造成气血、血脉凝涩阻络。因此，甄梦初结合上述理论认为久病不愈者，必定耗气伤血，损耗正气，气虚则鼓动无力，致血行迟缓;而血亏则脉道不利，血流艰涩，故两者相合，致瘀血形成。故对于肺病久延而病重者，亦多由气虚、精血亏耗逐渐发展到肺、脾、肾三脏亏虚，甚则肺虚不能佐心主治节，而致血脉运行不畅，瘀血内停，气虚血瘀，瘀阻肺络，络损不复，以致咳嗽气喘频发，胸胁刺痛或掣痛，咯血反复。

“既有瘀，必祛之”，在甄梦初先生早期的行医过程中，对中医学“瘀血”学说潜心研究，孜孜以求，上起《黄帝内经》，下至明清各大医家医籍，对于有关瘀血理论的论述及用药经验，甄梦初无不用心研读，其中《素问·针解篇》有云“菀陈则除之者，出恶血也”，《素问·阴阳应象大论》云“血实者宜决之”，均提示活血化瘀是治疗“瘀血证”的主要治法。唐荣川指出“如邪气不去而补之，是关门逐贼，瘀血未出而补之，是助贼为殃”，并将活血化瘀法列为治疗血证的主要方法之一。张锡纯《医学衷中参西录》，尤善运用扶正化瘀法治虚劳、补气通络法治痹证，这些对甄梦初后期的立法遣方影响颇大。故甄梦初在前人基础上，结合祛邪可以通络，活血祛瘀是疏通经络、流畅气血的重要方法，在随后治疗“久病入络”“久病夹瘀”类的慢性肺系疾病时，在用药上均加入一些活血化瘀类中药，用于改善微循环，从而利于药物渗透，促进病灶的吸收，空洞闭合。正如《虚劳体痛候》云“劳伤之人……，经络脉涩，血气不利”，治疗首当活血化瘀，再行滋补肺阴，瘀血去而气阴易复，血调气顺，营卫通利，痨虫安得稽留？因此，甄梦初也提出“治肺非独滋阴可也”的观点。

3 治则治法

甄梦初先生从医60年间，在诊疾治病、处方用药上均有其独到之处，用药力图精练，尤其对于疑难杂病常常出奇制胜。对于慢性肺系疾病，甄梦初提出“肺久必瘀，瘀祛证消”之论，在清肺、补肺等同时加活血化瘀等中药，常以民间验方铁破汤为基础，加减化裁治疗各种肺系疾病，收效显著。铁破汤是民间验方，由何泽芬中医师验方改编而来，由铁包金、穿破石、白及、当归、甘草等组成，具有滋阴润肺、止咳化痰、清热止血之效，初治用于肺结核，随后有以铁包金、穿破石为主药酌加养阴清肺类药物组成者，配方虽有不同，但都可达理肺止咳、化痰平喘之效。铁包金最早载于《岭南草药录》[2]，多见于我国南部地区，苦微涩平，入心、肺二经，其根、叶有止咳除痰、化瘀止血之功;《中华药海》“化瘀之血，治疗肺痛久咳，咯血，呕血”，《岭南草药志》[3]“能化痰”。穿破石早载于《岭南采药录》[2]，多见于两广等地，性凉，淡微苦，可清热活血，止咳祛痰，《广西实用中草药新选》“清热活血，止咳祛痰。治劳伤咳血”。在多年的临床实践中，甄梦初不断总结创新，除以铁破汤治疗肺结核外，更在其基础上加减化裁，将治疗范围逐步扩大，逐渐用于治疗慢性支气管炎、肺炎、胸膜炎等肺部疾病，收效明显，若见咳嗽频繁加紫菀、北杏，其中紫菀，味甘而带苦，性凉而体润，恰合肺部血分;北杏有宣肺止咳之效。若咳而气促者可见五味子、蛤蚧、旋复花等以宣肺平喘、止咳化痰。若咳痰带血或咯血者，可见仙鹤草、茜根、侧柏叶等，其中仙鹤草味苦、涩，性平，为收敛止血剂。若伴食欲不振者，可加山药、麦芽、鸡内金等消食化积之类药物。若伴大便溏薄者，可见淮山、白术、茯苓等。

4 病案举例

患者，李某，男，反复咳嗽咳痰10余年，加重伴发热胸痛2周，于1977年12月22日到广东省中医院治疗。初症见高热、气促、胸痛、咳嗽、咳痰量少、时有咳痰带血。查体：T 39.5℃，右下肺呼吸音减弱，语颤增强，左中肺可闻及少许湿啰音，舌红，苔白微厚，脉弦。辅助检查，血常规：白细胞计数（WBC）10.7×109/L，中性粒细胞71%，淋巴细胞12%。胸片：双肺肺炎合并右下胸膜炎。入院诊断，中医诊断：风温肺热病;西医诊断：双肺肺炎。入院后即用青霉素、链霉素、庆大霉素及中药苇茎、鱼腥草、黄芩、连翘等组成汤剂治疗3周后，患者咳嗽、气促、胸痛症状均有所减轻，但仍反复存在低热（体温波动于37.5～37.8℃），查体：左中肺仍可闻及湿啰音，1978年1月10日复查血常规：WBC 15.1×109/L，中性粒细胞68%，淋巴细胞22%，大单核细胞6%，嗜酸性粒细胞1%。胸片：右肺门附近病灶稍有吸收，左肺大片模糊病灶同前。于1978年1月12日邀请甄梦初先生会诊，症见低热，仍有咳嗽、咳白色黏稠痰，气促减轻，胸闷微痛，咽部不适，舌红，苔白，脉弦滑数。中医辨证考虑热毒之邪壅滞经络，以致气血运行不畅，瘀血内停。拟以铁破汤加减，处方组成：铁包金30 g、穿破石30 g、桑白皮15 g、瓜蒌皮15 g、鱼腥草20 g、百部15 g、甘草5 g。服4剂后，症状缓解，仅留少许咳嗽，于1月24日再服上药12 d后，复查血常规：WBC 7.5×109/L，中性分叶核粒细胞63%，淋巴细胞26%，大单核细胞7%，嗜酸性粒细胞4%。胸片：肺部炎症，右侧基本吸收，左侧部分吸收，遗留胸膜增厚。守上方继服6剂后，患者偶咳，余无特殊。于1978年2月8日复查胸透提示“两肺炎症已基本吸收，左下肺少量胸膜增厚”，痊愈而出院。

按：患者給予抗生素及清热解毒、宣肺止咳类中药治疗3周后仍有反复低热，且复查血常规及胸片均未见明显改善，甄梦初先生会诊，将中药改予铁破汤加减服用4剂后，症状已缓解，且未再出现发热，继服12剂后症状消失，炎症基本吸收，再次印证了铁破汤的疗效。方中取铁包金、穿破石止咳化痰、化瘀止痛之功效，以增强肺部血液循环，减少炎症渗出，促进炎症吸收，加之清热解毒的鱼腥草，散热之效的桑白皮。甄梦初先生清肺热的同时重用活血化瘀通络药物，通过祛瘀生新而起推陈出新的作用，从而促进了炎症的吸收，提高了临床疗效。祛瘀生新可以生络脉，从生理上看，络脉分布广泛、分支众多，具有再生特性。从病理上看，“经主气，络主血”“病在血，调之络”，进一步说明血与络在病理上密切相关，治疗上互参，络病治血，血病治络，充分体现了叶氏之“络病学说”。由于络脉分支众多，脉体细小，故络脉具有易于瘀滞的特点，这也就是久病入络、络病多瘀的道理之所在。因此，甄梦初先生认为，络以通为贵，血以畅为和，络病必祛瘀，治络不祛瘀非其治也。换言之，祛瘀则络脉通利而血畅其流，以此再合以生新之法，则使络得生。

5 体会

在宋代《太平圣惠方》中，已清楚记载了岭南气候、地理环境对疾病的影响，如“岭南土地卑湿，气候不同，夏则炎热郁蒸，冬则温暖无雪……”，在如此独特环境下的岭南医家着眼于南方多发、特有疾病的防治，勇于吸取外来医学新知和民间经验，充分利用本地药材尤其是草类药及海洋药物资源，甄梦初先生长居岭南之地，对岭南地区常见病、多发病体会尤甚，从而对岭南地区疾病形成自己“理、法、方、药”的独特见解，尤其在肺痨的治疗过程中，甄梦初先生不断总结前人及自身的治疗经验，治病重本，总结出从瘀血论治肺病的观点，并且将民间验方铁破汤加减运用于各类慢性肺病的治疗，重视中医“同病异治”“异病同治”的治则，收效显著，于是逐渐形成了独有的岭南甄氏疾病学术观，这正是值得我们后辈不断学习的瑰宝。

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