围术期一体化保温模式在腹腔镜下先天性巨结肠手术中的应用

曹菁芩 唐巧丽 蔡聪聪

[摘要] 目的 探讨围术期一体化保温模式在腹腔镜下先天性巨结肠手术中的应用效果。 方法 分析上海交通大学医学院附属新华医院2016年10月～2018年10月收治的140例先天性巨结肠手术患儿的临床资料，根据随机纸片法进行分组，对照组和观察组，每组各70例。对照组给予常规保温护理措施，观察组在对照组的基礎上给予围术期一体化保温模式。观察两组患儿进入手术室（T1），麻醉后30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4），手术结束（T5）时中心体温、血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、心率（HR）及不良反应发生率，比较两组患儿家属配合度和满意度情况。 结果 T1～T5时点，观察组患儿中心体温比较，对照组患儿BIS比较，两组患儿SpO2、HR、PetCO2组内比较，SpO2、PetCO2组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）;观察组患儿T4、T5时点的BIS均高于T2、T3时点，且高于同期对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05），两组患儿T1～T3时点的中心体温、BIS、HR比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;对照组患儿T4时点的中心体温降低，T5时点的中心体温降到最低。观察组患儿T4、T5时点的中心体温高于对照组，HR低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）;观察组患儿苏醒时间延长、寒战、局部压伤、低氧血症发生率均低于对照组，观察组患儿家属配合度和满意度均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 围术期一体化保温模式在腹腔镜下先天性巨结肠手术中应用，可以降低低体温发生率，缩短苏醒时间，降低并发症发生率，值得临床推广应用。

[关键词] 围术期一体化保温模式;腹腔镜;先天性巨结肠手术;中心体温;血氧饱和度;麻醉深度;呼气末二氧化碳分压;心率

[中图分类号] R656.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）07（a）-0177-04

Application of congenital giant colon surgery in peritoneoscope by perioperative integrated insulation mode

CAO Jingqin1   TANG Qiaoli1   CAI Congcong2

1.Ward Two of Paediatric Surgery， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai   200092， China; 2.the Operation Room， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai   200092， China

[Abstract] Objective To approach result of congenital giant colon surgery in peritoneoscope by perioperative integrated insulation mode. Methods The clinical data of 140 congenital giant colon surgery children in Xinhua Hospital Affiliated to Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine from October 2016 to October 2018 were analyzed， which was to be divided into two groups by random paper method， control group and detection group， with 70 cases in each group. The control group was given routine thermal insulation nursing measures， and the observation group was given perioperative integrated thermal insulation mode on the basis of the control group. The central body temperature， oxygen saturation （SpO2）， bispectralindex （BIS）， end-tidal carbon dioxide partial pressure （PetCO2）， heart rate （HR） of children in two groups were detected at the time of entering the operating room （T1）， 30 min （T2） after anesthesia， 60 min （T3）， 90 min （T4）， and end of operation （T5）， the untoward reaction rate of children in two groups were detected， the family cooperation and satisfaction of children in two groups were compared. Results There was no statistical significance in the comparison of the central body temperature of children in detection group and BIS in control group， SpO2， HR or PetCO2 of children in two groups， the comparison of SpO2， PetCO2 of children between two groups at T1-T5 （P > 0.05）; the BIS of children in detection group at T4， T5 were higher than those at T2， T3， and the control group at the same time point， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in central body temperature， BIS or HR at T1-T3 between two groups （P > 0.05）; the central body temperature of children in control group lower at T4， and T5 was the minimize， the central body temperature of children in detection group at T4 and T5 time point were higher than control group， and the HR was lower than the control group， the differences were statistical significance （P < 0.05）. The incidence of recovery time extended， shiver， local pressure injury， hypoxemia rate of detection group children was lower than control group， the family cooperation and satisfaction of children in detection group were higher than control group， the differences were statistical significance （P < 0.05）. Conclusion The application of congenital giant colon surgery in peritoneoscope by perioperative integrated insulation mode， which could decrease hypothermia rate， cut down wake up time， decrease complications rate， it is worth to be used.

[Key words] Perioperative integrated insulation mode; Peritoneoscope; Congenital giant colon surgery; Central body temperature; SpO2; BIS; PetCO2; HR

先天性巨結肠属于临床常见的消化道畸形，其主要临床症状是胎粪性便秘、呕吐及腹胀，即出现功能性肠梗阻[1-2]。临床治疗主要以手术为主，腹腔镜下经肛门先天性巨结肠术是常用的微创治疗方法，其不需要开腹进行结肠的游离，创伤小，并发症少，但是处于围术期的患儿，容易出现低体温，延长了苏醒时间，增加了寒战和局部压伤等并发症的发生率，危及患儿生命安全[3-4]。预防围术期低体温发生比例，提高患者预后水平具有重要的意义[5]。笔者将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2018年10月上海交通大学医学院附属新华医院收治的140例先天性巨结肠手术患儿临床资料进行分析，根据随机纸片法进行分组，对照组70例，男45例，女25例;月龄2～28个月，平均（10.2±4.3）个月;平均手术时间（64.8±21.7）min。观察组70例，男35例，女35例;月龄3～27个月，平均（10.9±4.2）个月;平均手术时间（65.4±20.6）min。纳入标准：①患儿术前无发热、过低体温表现，术前1 d，在病房内测定体温36.0～37.0℃;②美国麻醉医师协会（ASA）分级[6]Ⅰ～Ⅱ级;③患儿手术采用静息复合全身麻醉。排除标准：①术前、术中诊断不一致，从而中途改变手术方法的患儿;②停止应用保温设施或者增加保温设施的患儿。本研究在医院医学伦理委员会批准下进行，两组患儿家属在知情同意下参与本调查。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规保温护理措施，对患儿手术和病房环境温度进行调整和设置，保持温度24～28℃，相对湿度50%～60%，输液时给予常规加温。观察组在对照组的基础上给予围术期一体化保温模式，①恒温转运患儿：通过温箱或保暖棉衣将患儿从病房送到手术室;②使用恒温水毯：患儿进入手术室前30 min，将恒温水毯铺在手术室床上，设定暖风机的温度为41℃，设定水毯温度为37℃，维持恒定温度;③给予液体加温：使用消毒液和输液时，均通过恒温箱加温后使用;④局部保温：根据患儿心电监护、导尿和动静脉穿刺特点，做好患儿加盖保暖工作，尽可能减少患儿暴露的范围。

1.3 观察指标

进入手术室（T1），麻醉后30 min（T2）、60 min（T3）、90 min（T4）、手术结束（T5）时，观察两组患儿不同时间点中心体温情况，主要的肛温情况;观察两组患儿不同时间点血氧饱和度（SpO2）情况，抽取患者动脉血，采用血气分析仪测定SpO2、PetCO2;观察两组患儿麻醉深度——脑电双频指数（BIS）情况，采用麻醉深度监护仪进行BIS测定;观察两组患儿呼气末二氧化碳分压（PetCO2）、心率（HR）;观察两组患儿不良反应发生情况，主要包括苏醒时间延长、寒战、局部压伤、低氧血症;观察两组患儿家属配合度和满意度情况，配合度采用自拟问卷调查的方式，主要观察患儿家属配合临床治疗、护理，遵从医嘱服药等情况，配合度总分100分，分数>80分为配合，≤80分为不配合，配合度=配合人数/总人数×100%[7]。满意度采用自拟问卷调查的方式，主要观察患儿家属对于护理操作、健康宣教、服药指导等，总分100分，分数≥80分为满意，反之<80分为不满意，满意度=满意人数/总人数×100%[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，重复测量资料采用重复测量方差分析，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿不同时间点中心体温比较

观察组患儿T1～T5时点中心体温比较，差异无统计学意义（P > 0.05），对照组患儿T4时中心体温降低，T5时中心体温降到最低，差异均有统计学意义（P < 0.05），两组患儿T1～T3时点中心体温比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组患儿T4、T5时点中心体温均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患儿不同时间点SpO2比较

T1～T5时点，两组患儿SpO2组内、组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组患儿不同时间点BIS比较

对照组患儿T1～T5时点的BIS比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组患儿T4、T5时点的BIS均高于T2、T3时点，差异均有统计学意义（P < 0.05），两组患儿T1～T3时点的BIS比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组患儿T4、T5时点的BIS均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患儿不同时间点PetCO2比较

T1～T5时点，两组患儿PetCO2组内、组间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.5 两组患儿不同时间点HR比较

观察组患儿T1～T5时点的HR比较，差异无统计学意义（P > 0.05），对照组患儿T4时点HR升高，T5时点HR升到最高，差异均有统计学意义（P < 0.05），两组患儿T1～T3时点的HR比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组患儿T4、T5时点的HR均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.6 两组患儿不良反应发生比较

观察组患儿苏醒时间延长、寒战、局部压伤、低氧血症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表6。

表6   两组患儿不良反应发生比较[例（%）]

2.7 两组患儿家属配合度和满意度比较

观察组患儿家属配合度和满意度均高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表7。

3 讨论

先天性巨结肠的病变是以肠壁肌层神经节细胞缺失为主要特征的肠道发育畸形，其发生率达到1/5000，常采用腹腔镜下先天性巨结肠手术进行治疗，但是需要注意的是，围术期容易发生低体温症状，影响手术效果，增加并发症发生风险性[9-10]。造成患儿低体温原因比较复杂，主要包括以下几个方面：①患儿体温调节中枢发育不完整，基础代谢率较低，体温自我调节能力较差，容易受到周围环境影响;②患儿体表面积/体重的比值相对较大，散热程度也相对较大，加上手术切口表面皮肤的暴露，均会造成体温的降低[11-12];③患儿全身麻醉之后，机体的神经传导功能发生暂时性的失常，降低了体温调节能力，患儿体温容易受到手术室温度的影响，可能发生患儿体温降低;④患儿手术过程中，需要消毒液擦拭手术切口周围皮肤，消毒液一方面低于室温和患儿体温，同时消毒液的挥发也会带走患儿身体热量，引发低体温[13-14];⑤患儿手术过程中，需要输入液体或血液，同时腹腔冲洗液也会进入患儿体内，这些液体均会带走患儿身体热量，降低患儿体温[15-16]。低体温可能造成患儿机体各类症状的发生，主要包括下述几个方面：①患儿低体温会影响患儿机体免疫应激能力，造成术后凝血功能障碍，进而诱发感染，延迟手术切口愈合时间[17-18];②低体温会降低氧合血红蛋白的释放氧能力，造成患儿出现代谢性酸中毒，呼吸抑制，降低心脏排血量，进而出现缺氧症状，影响了机体内环境和代谢水平[19-20]。

本研究结果提示，患儿体温调节系统发生不成熟，其血管多、皮下脂肪少，机体的热传导性强，代谢效率高，患儿体内热量散发快，很容易发生低体温。患儿在围术期，随着手术切口的打开，腹腔内热量会随之释放，患儿保暖措施、室内温度、麻醉剂等均会对患儿体温调节造成影响，加上患儿术后输入液体也会带走机体的热量，进而出现低体温。但是本研究中，通过一体化保温模式的实施，预防了低体温的发生率，保持了体温恒定正常，提高了手术效率。一体化保温模式的实施，体温、HR处于正常状态，逐步苏醒，而对照组的体温降低较快，HR明显增快，可能造成苏醒延迟。一体化保温模式可以在术前做好充分的准备工作，手术过程中及术后均有高效的保温措施，降低了患儿体温散失的比例，保证了患儿体温处于恒定状态，相关低温因素对于患儿影响较小，随着患儿逐步苏醒，BIS值明显升高，而对照组在手术结束后，受到一些低温因素影响，BIS没有明显变化，但是HR明显增快。在一定程度上，增加了患儿苏醒时间延长，降低了寒战、局部压伤、低氧血症的发生率。观察组患儿家属配合度和满意度均高于对照组，提示通过围术期一体化保温模式的应用，使患儿不良情绪得到改善，患儿家属有宾至如归的感觉，提高了患儿家属配合度和满意度，增强了医护人员的信任感。

综上所述，围术期一体化保温模式在腹腔镜下先天性巨结肠手术中应用，可以降低低体温发生率，缩短苏醒时间，降低并发症发生率，值得临床推广应用。

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