减孔腹腔镜高位直肠或乙状结肠癌根治术的安全性及可行性分析

王文浩　陈文局　吴青松

【摘要】 目的 探讨减孔腹腔镜高位直肠或乙状结肠癌根治术的安全性和可行性。方法 30例行腹腔镜高位直肠或乙状结肠癌根治术治疗的患者， 根据手术方法不同分为常规组（11例）和减孔组

（19例）。常规组采用常规腹腔镜（5孔）进行手术治疗， 减孔组采用减孔（3孔或4孔）腹腔镜手术治疗。比较两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后排气时间、术后恢复饮水时间、半流质饮食时间、术后住院时间及并发症发生情况。结果 所有病例均顺利完成手术， 标本切缘均为阴性。减孔组手术时间为（115.9±30.9）min、术中出血量为（45.6±42.5）ml、淋巴结清扫数为（12.1±5.5）枚、术后排气时间为（2.9±0.7）d、术后恢复饮水时间为（3.9±1.0）d、半流质饮食时间为（5.2±1.6）d、术后住院时间为（8.9±7.1）d均， 优于常规组的（164.1±40.2）min、（83.0±40.3）ml、（6.3±2.5）枚、（5.3±0.6）d、（6.3±1.2）d、

（8.5±2.2）d、（13.1±3.5）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。常规组并发症发生率为18.18%（2/11）， 减孔组并发症发生率为10.53%（2/19）， 比較差异无统计学意义（P>0.05）。结论 减孔腹腔镜下高位直肠或乙状结肠癌根治术安全可行， 值得进一步推广应用。

【关键词】 直肠癌;乙状结肠癌;减孔腹腔镜手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.018

结直肠癌是常见恶性肿瘤之一， 手术仍然是治疗结直肠癌的最主要方法。根治性手术要求手术切缘无肿瘤细胞残留， 并且要彻底清扫淋巴结。美国癌症联合委员会要求手术标本中应至少包含12枚淋巴结， 以对肿瘤分期作出准确评估。随着腹腔镜技术的发展， 腹腔镜手术已被逐渐应用于结直肠癌的治疗中， 不仅可以保证肿瘤的根治性以及手术的安全性， 而且具备创伤小、疼痛轻及美观等优点， 使患者可以尽早恢复正常生活[1]。腹腔镜可应用于各种结直肠手术， 对于乙状结肠和高位直肠病灶的优势较为明显， 两者的手术方式也较为接近， 故本研究通过与常规腹腔镜手术比较， 探讨减孔腹腔镜手术治疗高位直肠或乙状结肠癌的安全性和可行性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年11月于本院胃肠外科行腹腔镜高位直肠或乙状结肠癌根治术治疗的30例患者， 男19例， 女11例， 年龄41～85岁， 平均年龄（62.9±

8.4）岁。所有患者术前均经内镜病理证实， 一般情况良好， 且均能耐受手术。手术方式为腹腔镜根治性Dixon术或乙状结肠切除术。排除行预防性末端回肠造口的病例。根据手术方法不同分为常规组（11例）和减孔组（19例）。减孔组中

3孔11例， 4孔8例;Ⅳ期2例， 其中1例乙状结肠癌伴肝转移（单纯L-乙状结肠切除）， 1例乙状结肠癌伴盆腔种植转移（行L-乙状结肠切除加转移结节切除）。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 常规组 采用常规腹腔镜（5孔）进行手术治疗。于脐孔位置穿刺第1个套管， 放置镜头， 左、右腹直肌外缘及左下腹戳孔分别置入5 mm套管， 右下腹戳孔置入10 mm套管作为主操作孔。手术操作步骤：首先游离乙状结肠外侧， 提起乙状结肠后解剖显露肠系膜下动静脉， 以血管夹夹闭后离断;再向下游离至直肠上段， 以腔镜切割闭合器于肿瘤远端切断肠段;于下腹正中作约4 cm纵行切口， 取出并切除病变肠段;最后在腹腔镜下经肛门行圆形吻合器吻合肠段断端[2]。

1. 2. 2 减孔组 采用减孔（3孔或4孔）腹腔镜手术治疗。于脐孔位置穿刺第1个套管， 置入10 mm镜头;第2个

10 mm的穿刺套管置于右髂窝， 通常位于右侧髂前上棘内侧约2指宽， 第3个5 mm辅助操作孔位于右锁骨中线平脐处， 若需要， 可在左下腹反麦氏点作第4个5 mm辅助操作孔。

1. 3 观察指标 比较两组患者短期结局指标， 包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后排气时间、术后恢复饮水时间、半流质饮食时间及术后住院时间;比较两组患者并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者短期结局指标比较 所有病例均顺利完成手术， 标本切缘均为阴性。减孔组手术时间为（115.9±30.9）min、术中出血量为（45.6±42.5）ml、淋巴结清扫数为（12.1±5.5）枚、术后排气时间为（2.9±0.7）d、术后恢复饮水时间为（3.9±1.0）d、半流质饮食时间为（5.2±1.6）d、术后住院时间为（8.9±7.1）d， 常规组手术时间为（164.1±40.2）min、术中出血量为（83.0±40.3）ml、淋巴结清扫数为（6.3±2.5）枚、术后排气时间为（5.3±0.6）d、术后恢复饮水时间为（6.3±1.2）d、半流质饮食时间为（8.5±2.2）d、术后住院时间为（13.1±3.5）d;

减孔组手术时间、术后排气时间、术后恢复饮水时间、半流质饮食时间及术后住院时间均短于常规组， 术中出血量、淋巴结清扫数少于常规组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 2 两组患者并发症发生情况比较 常规组并发症发生率为18.18%（2/11）， 减孔组并发症发生率为10.53%（2/19）， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

如今单孔技术也已经开始应用于结直肠癌的治疗中， 其将腹腔镜的微创效应提升到一个新的层次， 术后患者手术切口疼痛进一步减轻， 有利于患者的康复[3]。但单孔技术在操作上和器械上要求更高， 所以应用上有所限制， 而对于乙状结肠和高位直肠病灶， 倒不失为一种可选用的方法， 所以减孔高位直肠或乙状结肠癌手术是向单孔手术过渡阶段的一种手术方式。无论是减孔还是常规腹腔镜手术， 对于肿瘤来说其基本目标仍是实现根治性切除[4]。本文研究结果显示， 减孔组手术时间为（115.9±30.9）min、术中出血量为（45.6±42.5）ml、淋巴结清扫数为（12.1±5.5）枚、术后排气时间为（2.9±0.7）d、术后恢复饮水时间为（3.9±1.0）d、半流質饮食时间为（5.2±1.6）d、术后住院时间为（8.9±7.1）d， 常规组手术时间为（164.1±40.2）min、术中出血量为（83.0±

40.3）ml、淋巴结清扫数为（6.3±2.5）枚、术后排气时间为（5.3±0.6）d、术后恢复饮水时间为（6.3±1.2）d、半流质饮食时间为（8.5±2.2）d、术后住院时间为（13.1±3.5）d;减孔组手术时间、术后排气时间、术后恢复饮水时间、半流质饮食时间及术后住院时间均短于常规组， 术中出血量、淋巴结清扫数少于常规组， 差异有统计学意义（P<0.05）。常规组并发症发生率为18.18%（2/11）， 减孔组并发症发生率为10.53%（2/19）， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。

由此证明减孔腹腔镜手术在高位直肠或乙状结肠癌根治术中效果显著。当然选择常规5孔还是减孔仍需根据患者肿瘤的范围以及局部的解剖条件来决定[5]。对于经验丰富的外科医生来讲， 3孔足以完成一般高位直肠或乙状结肠癌根治术， 但对于部分患者， 如遇到肿瘤过低、肠管较粗、骨盆较小、腹腔粘连或解剖异常等特殊情况， 可再增加至4孔用以牵引暴露。有学者提出， 选择3孔腹腔镜直肠癌根治术需满足以下条件：肿块距离肛缘>4 cm， 淋巴结未见转移， 肿瘤分期T3以内， 无远处转移， 肠腔狭窄≤50%。对于解剖条件不佳或是肿瘤浸润范围较广的病例仍然需要常规的5孔手术甚至开腹手术[6]。

综上所述， 腹腔镜技术是外科手术的发展趋势， 而减孔技术是常规腹腔镜手术的改进。减孔腹腔镜下高位直肠或乙状结肠癌根治术安全可行， 值得进一步推广应用。

参考文献

[1] 廖健南， 区小卫， 欧阳少勇. 常规器械经脐减孔腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用. 中国微创外科杂志， 2017（8）：125-126.

[2] 曾令春， 陈小铁， 王熙. 减孔腹腔镜与5孔腹腔镜直肠癌根治术的临床疗效及预后观察. 结直肠肛门外科， 2018（2）：96-97.

[3] 张宏， 凌云志， 丛进春. 改良两孔法与常规五孔法腹腔镜直肠癌前切除术短期疗效比较. 中国实用外科杂志， 2016， 36（10）：

1084-1089.

[4] 黄进堂， 王少勇， 张忠民. 单孔腹腔镜与传统多孔腹腔镜直肠癌根治术的效果比较. 广东医学， 2016， 37（3）：56-57.

[5] 张庆彤， 刘亚莉， 张旭. 减孔与多孔腹腔镜手术治疗直肠癌临床疗效对比研究. 中国实用外科杂志， 2017， 37（3）：72-76.

[6] 李佑， 蒋奕玫， 刘坤. 经脐单孔腹腔镜手术治疗乙状结肠癌的初步经验. 外科理论与实践， 2016（6）：32-36.