重型颅脑创伤NSICU工作策略制定及效果研究

刘德亮 李嘉荣 区学明 孔祥波 刘平文

随着社会经济和中低收入国家机动车使用率的迅速增加，颅脑创伤的发病率明显增加，中国颅脑创伤年发生率为（55～64）/10 万，每年导致近10 万人死亡，数十万伤残，是严重的公共安全问题[1]。其中重型颅脑交通事故伤占18%～20%，是临床救治的重中之重。重型颅脑创伤（GCS＝3～8）的死亡率和病残率远远高于轻、中型病人。颅脑创伤其大多为交通事故伤，其次为坠落伤、打击伤和其他伤。重型颅脑创伤的监护治疗，从早期的“粗放型”病房治疗，到后来的中心ICU 治疗，再到目前最新理念的神经外科重症监护室（NSICU），其理念的不断更新发展，大大地提高了抢救的成功率。就颅脑创伤患者而言，多数由事故发生地的基层医院收治。本文就基层医院NSICU 工作策略制订和建设，做出分析和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院神经外科2014 年1 月—2014 年12 月（神经外科重症监护室设置前，对照组）与2016 年1 月—2017 年11 月（神经外科重症监护室设置后，观察组）符合重型颅脑创伤诊断标准，无排除标准的患者各14 及40 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

纳入标准：（1）入组前因闭合性颅脑外伤入院；（2）GCS＝3～8 分或GMS ＜5 分；（3）年龄18～65 周岁，性别不限。

排除标准：（1）穿刺性颅脑创伤；（2）严重心律失常或心脏起搏器植入患者；（3）合并其他重大器官衰竭或复杂复合性损伤；（4）孕妇。

1.3 评价方法

收集患者的性别、年龄、入院GCS 评分等基线资料，比较对照组及观察组死亡率、抢救成功率及并发症发生率等指标（详见表1）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，率的比较采用u检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡率

2014 年1 月—2014 年12 月对照组内符合入组患者共14 例，死亡5 例，死亡率35.71%；2016 年1 月—2017 年11 月观察组内符合入组患者共40 例，死亡6 例，死亡率15%。比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 抢救成功例数

2014 年1 月—2014 年12 月对照组内符合入组共抢救20 例/次，成功15 例/次；2016 年1 月—2017 年11 月观察组内符合入组共抢救58 例/次，成功52 例/次，比较差异无统计学意义（P＝0.261 7 ＞0.05）。

2.3 并发症发生率

2014 年1 月—2014 年12 月对照组内符合入组患者共14例，发生并发症14 例，并发症发生率100%；2016 年1 月—2017 年11 月观察组内符合入组患者共40 例，发生并发症38例，并发症发生率95%，比较差异无统计学意义（P＝0.135＞0.05）。

3 讨论

1923 年Walter Edward Dandy（1886～1946 年）在美国巴尔的摩Johns Hopkings 医院建立了世界上第一个24 h 管理的神经外科术后恢复的病房，是一个仅有3 张床的神经外科重症监护室的雏形。1951 年在波士顿Peter Brigham 医院的神经外科医生Harken和护士Heideman 筹建了首个神经重症监护室[3]。1958 年心肺复苏之父Peter Safar 教授在Baltimore 城市医院（现在的Johns Hopkins Bayview 医学中心）创办了世界上第一个综合ICU。近30 年来许多大型中心医院或“三甲”医院纷纷建立了大规模、跨学科的ICU，然而随着这样的综合体的发展并没有有效地提高专科治疗的质量，也没有收到较好的成本效益。

表1 两组重型颅脑损伤患者一般临床资料及观察指标的比较

2011 年中国医师协会神经外科医师分会成立了神经重症专家委员会。2013 年出版了《神经外科重症管理专家共识》。我国著名的神经创伤和神经重症专家、中华创伤专业委员会主任委员、上海仁济医院的江基尧教授在2017 年上海市神经损伤与神经重症监护论坛指出：“中国需要建设一批高水平的NICU，形成一批颅脑创伤专业医护队伍，提高重型颅脑创伤早期监护和诊治水平。期待更多的医院建立神经外科ICU”。神经外科重症监护早于重症医学，它是神经外科整体的一个方面，是一个重要的亚专科。NSICU 收治的病患既具有中枢神经疾病的病理生理特点,也同时涉及呼吸、循环、内分泌、感染等多个系统疾病的特点。因此神经外科ICU 专业性强，涉及面广，与多个学科均有交叉、关联[4]。其主要功能是神经外科术后病人麻醉苏醒、危重症病人的抢救和治疗、急诊病人的抢救等。对提高神经外科危重病人的抢救成功率起到非常重要的作用。但是最大的弱点是跨专科处理和综合生命支持能力不强。目前国内神经外科ICU 的发展与还存在许多问题：（1）多数没有层流净化病房（但不是必备条件）、房屋建设布局不合理，不符合ICU 的要求。卫生部《医院空气净化管理规范》2012 版[5]：6.2 产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等，可选用下列方法净化空气：①通风；②安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统；③空气洁净技术；④循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器；⑤紫外线灯照射消毒；⑥能使消毒后空气中的细菌总数≤4 CFU/（15min·直径9 cm平皿）、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。（2）所需要的相关设备、仪器欠缺，配备不足，甚至没有呼吸机。（3）人员素质和专业水平参差不齐。（4）管理制度不齐全。结合我科室的神经外科ICU 建设和所开展的工作，总结我院神经外科重症监护室的工作策略。

3.1 人员配备与要求

我院神经外科ICU 为独立护理单元，隶属于神经外科。目前设置床位5 张，安排有神经外科医师专职管理，每季度进行一次轮换，所有医生均需要经过神经外科和重症医学系统学习、训练和规培，同时配备护理组长1 名，护理骨干7 名，若干卫生员轮换在岗，保证生活护理，做到24 h 无家属陪护。制订出相关的工作制度，各级医护人员要具备担当自己职责和任务的专业理论和技术能力，要掌握心肺复苏术、人工气道建立、机械通气术、除颤术等抢救技术。能及时处理神经外科专科病情的变化及并发症，提高患者救治的成功率。重型颅脑损伤患者的监测及治疗仅是工作中的一部分，治疗方案由科室统一讨论确定，坚持实行科主任每日查房制度，专职医师24 h 负责制。入住前需要签字--入住神经外科重症监护病房（NSICU）知情同意书。专业化神经重症管理团队及管理制度的建立和完善是神经创伤救治的一个非常重要的环节[6]。

3.2 设备仪器配置

基本设备配备有多功能病床，进口有创呼吸机、电除颤仪、中央遥感心电监护系统、排痰仪、胃肠营养泵、微量输液泵、心电图机、颅内压监护仪、纤维支气管镜、亚低温治疗仪等。同时制订设备使用、消毒、维护保养制度。

3.3 重型颅脑创伤患者的入住标准

入院前头部CT 检查有异常、GCS＝3～8 分的重型颅脑创伤患者。头部CT 检查是指发现颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿或基底池受压。另外，入住患者还包括CT 检查正常的40 岁以上、单侧或双侧锥体束征阳性、收缩压＜12.0 kPa 的颅内创伤患者。

入住神经外科ICU 后首先要对患者的全身及专科功能评估及监测：（1）全身查体及基本生命体征的维护循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌系统的评估，对心电图、无创血压、有创连续动脉压、CVP、肝肾功能、凝血功能、体温和血氧饱和度监测结果调整治疗方案。（2）专科查体及神经功能监测：神经系统查体及评分和颅内压监测[7]。

3.4 重型颅脑创伤患者入住神经外科重症监护室的治疗方案

（1）通用标准：颅脑创伤临床救治指南（第四版）[8]；（2）有创颅内压监测[9-11]；（3）积极治疗感染[12-13]；（4）在患者病情稳定的情况下，早期行包括高压氧、电刺激及针灸等理疗促醒。

3.5 神经外科重症监护室的治疗效果评价

从结果可以看出，设立神经外科重症监护病房可切实降低重型颅脑损伤患者的死亡率（P＜0.05），对挽救重型颅脑损伤患者生命起到重要意义。