手外伤后继发骨-筋膜室综合征医疗损害鉴定1例

郭淼

（福建正大司法鉴定所，福建 厦门360001）

1 案例

1.1 简要案情

张某，男，50岁。2014年12月13日因“交通事故车轮碾压左手受伤”入住某三级医院治疗，诊断为左手挤压挫裂伤。2014年12月13日急诊在臂丛麻醉下行“左手开放性外伤清创缝合术”，术后持续伤口疼痛，17日转入烧伤科，二次手术左手掌基底软组织手内肌坏死，后遗左手功能严重障碍。患者认为左手后遗严重功能障碍是医院延误左手外伤后继发手骨-筋膜室综合征的诊断、治疗造成，遂诉至法院，要求就某三级医院对张某的诊疗行为是否存在过错进行法医学鉴定。

1.2 病例资料摘录

张某，男，50岁，搬运工，以“车轮碾压致左手畸形及皮破出血、活动受限2小时”收住某医院骨科，查体：左手处见多发伤口，深及皮下组织，未见患肢屈伸肌腱外露；伤口创缘明显挫伤，见明显污染物，活动性渗血；患肢各手指活动可，感觉明显减退，末梢血运正常。X线片示：左手第4指远节指骨末端骨折，第2指远节指骨末端可疑性骨折，左手周围软组织肿胀，界面不清晰，软组织内可见多个小斑点状稍高密度影。入院诊断：左手挤压挫裂伤。伤后当日17：45-19：50急诊行 “左手开放性外伤清伤肌腱探查术”，术中见左手多发性幵放性外伤，未见骨质及肌腱外露，伤口挫伤严重，见活动性渗血及沙土等污染物。常规清创后，直接全层间断缝合伤口，并留置一乳胶引流片及局部镇痛泵。术后予以预防感染、消肿、改善微循环，局部镇痛等对症治疗。术后次日10时，查体见患肢肿胀，手背中部可见张力性水泡形成，手背皮肤水肿，苍白。换药后去除疱皮，创面覆盖以凡士林纱布；肢体末梢运动、感觉差，血运正常。术后持续诉患肢夜间疼痛明显，6日换药见：内层敷料上明显分泌物，轻度腥臭味，未见明显脓性分泌物。术后第9日指蹼间伤口明显水肿；患肢桡侧约1/3的皮肤坏死，呈灰黑色，硬化，无血运及浅感觉。

术后第13日，换药见坏死区范围较前扩大，手背尺侧皮肤呈灰黄色，硬化，浅感觉及血运消失，手背中部的水泡创面清洁，肉芽生长明显，边缘可见新生表皮组织，患肢掌部皮肤未见明显异常。术后第17日，转入烧伤科。考虑受伤原因为车祸碾压伤，软组织碾压，创面不仅是表面受损，不排除基底深部软组织损伤坏死、血肿可能，诊断：左手挤压毁损伤，予以手术探查。

术中探查打开敷料见原手术伤口缝线在位，指蹼间伤口渗出；手掌肿胀明显，手背皮肤基本坏死，桡侧呈灰黑色，硬化，无血运；中部为水泡创面，尺侧皮肤呈灰黄色，触之浅感觉减退，硬化呈革状。患肢各指末梢血运尚可，其感觉、活动受限等。拆除缝线后，手掌原缝线创面直接裂开，整个手掌基底大量坏死组织、积血及水肿液，手内部分肌肉坏死，软组织脆弱、糜烂，可见肌腱、神经、血管、部分掌指外露，手背虎口处部分肌肉坏死，手背创面基底见部分肌腱外露。经再次彻底清创后，创面缝植2套VSD装置，生理盐水灌洗后持续负压吸引。术后给予抗炎补液，持续生理盐水灌洗负压吸引十二日后，全麻下行“左手清创负压植皮+右大腿取皮+VSD负压引流术”，术后给予抗炎补液，微波治疗，定期换药，创面痊愈后出院。

1.3 法医学检查

某医院2014年12月13日左手正斜位片（图1）：左手各指周围组织肿胀挫裂严重，左第1、2掌骨之间，左第2、3掌骨之间深部软组织挫裂伤，左手指软组织内可见多个小斑点状稍高密度影，指间关节稍屈曲，部分指骨显示重叠，小关节在位，左手第4指远节指骨末端骨折。

伤后17日转入烧伤科行第二次清创手术前情况如图2所示。自左手掌拇指掌指关节下方起经左2、3、4、5指蹼弧形缝合切口，左拇指桡侧自指腹至腕管处缝合切口，自左小指指腹外侧至小鱼际中部一缝合切口，左拇指示指指蹼至左手第1掌骨背一缝合切痕，左示指近节指腹内侧缝合切痕，左中指近节指腹外侧缝合切痕。指蹼间伤口渗出；手掌肿胀明显，手背皮肤基本坏死，桡侧呈灰黑色，硬化，无血运；中部为水泡创面，尺侧皮肤呈灰黄色。

图1 左手正、斜位X线片

图2 第二次清创术前照

1.4 鉴定意见

医方在首次接诊后对患者因交通事故车轮碾压伤的严重程度预估不足，第一次清创减压原位缝合及术后引流不充分，诊疗中未能意识到患者存在发生术后继发手筋膜间隙综合征的病理基础，对病情变化的观察疏忽，未尽到应尽的注意义务及不良结果的预见回避义务，未能早期及时采取有效的减压处理，早期发现第一次清创术后继发手筋膜间隙综合征，错过早期二次清创减压的治疗时机，存在医疗过错。

医方的医疗过错行为导致患者左手挤压挫裂伤清创术后继发手骨-筋膜室综合征的病情未能早期及时发现，错过早期诊断、治疗阻断病情进展的机会，对患者后遗左手功能严重障碍的损害后果起到加重及促进的作用，医疗过错为次要原因，建议原因力为20%～30%。

2 讨论

2.1 关于手骨-筋膜室综合征的临床特点

骨-筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome，OCS）系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，由于间隙压力增高致间隙内肌肉与神经发生进行性缺血坏死，常见肢体碾压伤，临床以小腿、前臂、手最常见[1]。手掌部存在10个骨筋膜室，分别位于鱼际肌、小鱼际肌、拇收肌、4块骨间背侧肌和3块骨间掌侧肌处，手掌部各骨筋膜室是相互独立。因不同的致伤因素，手部0CS发生、发展的范围不同。当手掌部受到严重碾压后，可造成多个骨筋膜间室创伤，也易伴有掌中间区内组织损伤。如掌动脉弓破裂出血、创伤组织肿胀、出血渗入等，均可导致掌中间区内压力增高。在早期诊治中，可能因对原发损伤范围的诊断不全面，导致手术减压不彻底的情况。

手部OCS早期临床症状体征不明显，诊断存在一定困难，特别应警惕的是：手指的感觉和血循环多无障碍。一般如伤后出现超过原发损伤的剧疼，手掌部高度肿胀，触之坚韧感，有明显压痛，手背部出现水泡，骨间肌麻痹，手指呈爪形畸形，主动或被动内收外展手指，早期时剧疼，晚期时则无疼。对手部高能性损伤存在继发手部OCS的高风险时应予以及时测室内压。国内外一致认为测定室内组织压力的升高是诊断骨筋膜室综合征的金标准。目前，比较简易有效可行的方法是Whitesides测压法（即用血压计、静脉导管，连接三通管，消毒注射器等装置）测定室内组织的压力，当组织压升高到与舒张压相差＞1.33 kPa，为阳性。据报道在当手骨筋膜室的压力达到3.0 kPa以上时，就会出现肌肉内细胞器的改变，微循环和细胞器的损伤程度与压力成正比[2]。早期充分切开减压是治疗手部OCS的关键。国内学者多主张施行手术的临界压力是4.0kPa，切开减压后切口不缝合，采取对口负压引流，二期缝合从而减轻肌肉的进一步损伤[3-4]。由于手部OCS存在无手指的感觉和末稍循环障碍，对室内压小于4 kPa的早期病例，应根据一系列体征及症状，结合筋膜室测压并通过实验室检查结果综合分析，以便及时采取相应防治措施。

2.2 关于医疗过错

本例医方对患者左手碾压伤情记录不规范，骨科的住院病历记录无法明确判断患者左手原发碾压伤的范围、位置、严重程度，仅能根据受伤当日的X线片（图1）检查及清创手术持续时间及术后17日转入烧伤科行第二次清创手术前的左手照片（图2）进行间接评估。根据伤后当日X线片阅片见左手各指周围组织肿胀挫裂严重，左第1、2掌骨之间，左2、3掌骨之间深部软组织挫裂伤，左手指软组织内可见多个小斑点状稍高密度影，指间关节稍屈曲，部分指骨显示重叠，小关节在位，左手第4指远节指骨末端骨折。其客观检查证实存在左手软组织挤压挫裂伤伴开放性骨折，患者左手软组织挤压挫裂伤比较严重，损伤主要集中在左手各指周围，潜行至左手第1、2掌骨，第2、3掌骨深部软组织，其因车祸所致的左手碾压伤的伤情并非仅局限于皮肤表面，同时存在左手第1、2掌骨之间，第2、3掌骨之间深部肌肉软组织损伤，说明手部损伤累及掌中间区，结合初次清创时间持续约2 h，转入烧伤科时二次清创前照片所见，患者原发车轮碾压伤的损伤基础严重，累及多个骨筋膜间室，存在继发手部OCS的病理基础。

本例医方予以常规清创后直接全层间断缝合伤口，留置一乳胶引流片引流，对引流片位置及术后引流情况无相关病历记录。患者术后相隔约15小时手背中部出现新生张力性水疱，术后持续存在非正常的术后伤口疼痛，左手掌肿胀，掌指间渗液，手背皮肤进行性坏死的病情变化的原因未分析查找，未考虑到存在继发手部OCS的可能，也未采用Whitesides法测量室内压，对患者在初次清创术后继发的手骨-筋膜室综合征未能早期诊断，未尽到专科医生应尽到的谨慎注意义务。因手内肌多以动脉弓的小终末支供血，血管细小，易被压迫造成血液循环障碍，在继发手部OCS时则加剧手内肌缺血、坏死。医方如在早期及时发现继发手部OCS，予以二次清创减压手术，在除对骨筋膜间室切开减压外，同时行掌中间区减压术，将掌中间区内积血充分引流，解除对手内肌血供的威胁，将有张力的腱膜间隔、掌浅横韧带切断，则有可能避免手内肌的广泛缺血坏死，减轻后遗严重手功能障碍。医方对患者病情变化的观察疏忽，错过早期清创减压治疗机会，以致患者继发手部OCS病情进展到整个手掌基底大量坏死组织手内肌部分坏死，未尽到专科医生应尽到的不良结果的回避及预见义务，存在医疗过错。

2.3 医疗过错的原因力

OCS是骨外伤病人中最常见的一种严重并发症，其诊断及治疗的延误常导致患肢筋膜间室内容物（神经、肌肉等）进行性缺血性坏死，导致肢体挛缩畸形，功能丧失，引发医疗纠纷。正确认识OCS发生的危险因素，做到早期诊断、及时处理，能最大限度减轻病变伤害，促使肢体功能恢复，避免医患纠纷。临床实践中诊断延误是骨筋膜室综合征造成严重并发症的最重要因素[5]。早期诊断及治疗对减少OCS并发症的发生发展极其重要。患者左手车轮碾压原发损伤基础严重，是造成其左手部后遗严重功能障碍的主要原因。医方在其第一次清创术后17日转入烧伤科后，虽采取一系列清创VSD负压引流、植皮手术、加强抗感染等治疗手段，但因转入时患者继发手骨-筋膜室综合征的病情已进展到左手掌基底软组织广泛坏死、左手掌内在肌肉部分坏死，左手功能严重障碍的损害后果已难以避免。

2.4 医疗过错与损害后果之间的因果关系

医方的医疗过错行为和患者因车轮碾压所致左手开放性挤压挫裂伤的原发损伤均与其后遗的左手功能严重障碍的损害后果之间存在因果关系。医方的医疗过错行为对患者后遗左手功能严重障碍的损害后果起到加重及促进的作用，造成患者损害后果的原因力为次要原因，建议医疗过错原因力20%～30%。