团体认知行为的作业训练对脑卒中后认知障碍的效果

张丽，刘晓丹，薛炘，金雪明，朱锦杰，陶然，胡军,3

1.上海中医药大学康复医学院，上海市201203；2.上海新起点康复医院康复治疗部，上海市201100；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院康复医学科，上海市200437

《中国心血管病报告2018》指出[1]，我国心血管病患病人数约为2.9亿，死亡率居首位，占居民疾病死亡构成的40%以上。脑卒中发病逐渐年轻化，男性发生率高于女性[2]。75%脑卒中患者存在着一定程度认知功能障碍[3]，以记忆力及执行功能障碍最明显[4]。由于记忆、注意力障碍，患者无法学习或再现治疗师教授的日常生活技能，影响日常生活活动能力的康复效果。

认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)由Beck在20世纪60年代提出，起初用于社会心理治疗，是心理治疗师通过建立正确的认知过程而改变患者行为的心理治疗方法。团体治疗是矫正认知行为模式的常用方式之一，治疗师通过团体治疗对不同人群展开治疗，多运用于精神疾病[5]、心理疾病[6]、失眠[7]等治疗，均有一定效果。团体认知作业疗法可改善轻度认知障碍患者的认知功能[8]，也能改善脑卒中后抑郁[9-10]。本研究观察基于CBT的团体作业训练对脑卒中后认知障碍患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年5月至2019年3月，选择上海新起点康复医院收治的脑卒中住院患者60例。均符合全国第四次脑血管学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》脑卒中标准[11]，并经CT或MRI检查证实。

纳入标准：①年龄30～75岁；②蒙特利尔认知评定(Montreal Cognition Assessment,MoCA)＜ 26分(如受教育年限≤12年，检査结果加1分)；③坐位平衡≥Ⅱ级；④签署知情同意书。

排除标准：①失语症、听力障碍等无法正常言语沟通；②严重骨关节及肌肉疾病；③并发严重危及生命的疾病或精神病；④文盲；⑤不接受治疗方案；⑥目前正在参加其他临床试验。

剔除标准：①资料填写不完整导致主要结局指标信息缺失；②填写虚假信息；③各种原因引起其他系统疾病，不适宜继续治疗；④主动提出退出研究；⑤出现不良事件。

采用SPSS 21.0软件输入样本量和分组数，设定随机种子，产生随机数；对随机数编秩，按秩次从小到大进行排列，秩次1～30入对照组，31～60入试验组。干预过程中，对照组脱落1例，试验组脱落3例，共56例患者完成研究。

两组性别，年龄，卒中类型，受教育程度，高血压、糖尿病史无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审批(No.2018-031)。

1.2 方法

两组均接受常规康复训练，每天1次，每周6 d。包括理疗、针灸推拿、运动疗法、一对一作业疗法等。

试验组接受每次60 min、每周3次的团体治疗，接受团体治疗当天不接受常规一对一认知作业治疗。干预地点为作业治疗活动室，时间为每周二、四、六下午4:00～5:00。治疗师通过对患者进行引导、鼓励等方式，将改变认知和行为的理论应用到作业治疗中，以日常生活为主题展开团体治疗。患者围坐成半圆，主持人坐在中间，其余治疗师或家属坐在患者后面；每次设置与日常生活活动相关的主题，涉及各类互动性认知训练。先进行开场介绍5 min，随后热身运动5 min，主题活动40 min，最后共同回忆5 min，总结5 min。12次主题分别为介绍交流(我可以记得、晾衣服)、穿衣及辅具使用(卡片记忆、时间轮转)、穿衣回顾及转移技巧(积木空间构建)、药物管理、社区环境及交通出行(交通图)、中期回顾、卡片食物准备一、卡片食物准备二、经济管理(代币)、防跌倒手册一、防跌倒手册二、总结与讨论。

表1 两组一般资料比较

1.3 疗效评价

干预前与干预4周后，采用以下方法进行评定。

1.3.1 MoCA

MoCA由Nasreddine等研制，是评估脑卒中患者总体认知功能的可行工具[12]。包括视空间与执行功能、命名、记忆力、注意力、语言功能、抽象能力、延迟回忆和定向力8个方面，共30分。为避免学习效应，两次测试分别使用普通话7.1和7.2版。

1.3.2 改良Barthel指数(modified BarthelIndex,MBI)

MBI用来评估日常生活活动能力，对脑血管病患者信、效度良好[13]。

1.3.3 健康状况调查简表(Short-form of Health Survey,SF-36)

SF-36是国际卫生组织推荐的生活质量评估工具，从生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、心理健康8个维度进行评价，取8个维度平均分，最高100分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。年龄、MoCA总分、MBI评分及SF-36平均分等计量资料符合正态分布、方差齐性，用()描述，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；性别、卒中类型、受教育程度、高血压、糖尿病等计数资料采用χ2检验。双侧检验，显著性水平α=0.05。

2 结果

干预前两组MoCA总分、MBI评分和SF-36平均分无显著性差异(P＞0.05)；干预后两组各项评分均提高(P＜0.05)，干预前后差值试验组明显高于对照组(P＜ 0.01)。见表2～表4。

表2 两组干预前后MoCA总分比较

表3 两组干预前后MBI评分比较

表4 两组干预前后SF-36平均分比较

3 讨论

脑卒中后认知障碍的治疗方法主要有药物[14-15]、针刺[16-17]、认知训练[18]等。认知训练主要通过策略学习、认知能力提升、任务学习等方式，改善患者认知能力。作业治疗不仅能指导帮助患者完成规定的认知训练活动，还涉及心理辅导、家庭教育、环境改造等多个方面，已越来越多地运用在认知康复中。何雯等[19]针对脑卒中患者的认知障碍尽早开展个体化作业治疗，明显改善患者认知功能。与本研究结果一致。CBT应用于作业治疗时，作业治疗师需要与患者建立良好关系，倾听患者在参与活动时遇到的困难，通过启发和教育使患者学习解决问题的思维，从而建立实际技能。

认知团体治疗因其经济性和有效性被提倡。在团体环境下进行训练，可能比传统一对一训练对认知功能的效果更明显[20]。Bandura[21]的社会学习理论认为，应用团体治疗可以促进态度改变，并通过示范、训练、相互分享和支持、良好的角色塑造和学习同伴的处理技巧，来获得技巧。Damush等[22]对174例脑卒中患者给予团体治疗，发现能够降低脑卒中复发率。

本研究中，团体作业以日常生活活动为主题，设置不同任务活动，这种互动性认知活动基于沟通交流、记忆力、执行力、定向力、计算、问题解决、逻辑思考等，以游戏和竞赛的形式，开设奖惩策略，让患者主动参与，相互配合，推进参与，有针对性地改善患者注意、计算、记忆等认知功能。通过小团体帮助患者习得应对问题时所需要的技巧和代偿策略，增强残存认知技能，重新习得或代偿缺失的认知。研究发现改善效果优于常规康复。Liu等[23]发现，接受每周2次、共8周的团体性CBT，可帮助患者认识跌倒的危险因素，学习预防跌倒的运动方法。团体认知功能训练能改善脑卒中患者认知能力，提高日常生活活动能力[24]。与我们的研究结果一致。

脑卒中患者常伴有肢体运动功能障碍，限制日常生活活动。本研究设置的系列训练主题包括穿衣和吃饭技巧、辅具使用和社区出行、交通选择和路线图识别、药物管理和服药日程表制作、食物挑选和做菜步骤、计算和买卖货物角色扮演、转移和防跌倒等，致力于日常活动的技巧习得，进而改善实践能力。国外也报道过团体作业小组的训练效果。Mehdizadeh等[25]发现，脑卒中患者进行6次小组治疗后，MBI评分高于对照组。与我们研究结果一致。

本研究显示，常规一对一作业治疗和团体作业治疗都可改善脑卒中患者的认知功能和日常生活活动能力，提高生活质量，团体训练可能效果更好。团体治疗中的互相学习、互相监督、积极交流，为患者提供一个积极的环境，任务完成后的成就感可以提升自我效能；同时作业治疗师可以得到及时反馈，提高治疗效率。目前国内治疗师供不应求，团体治疗可提高临床治疗效率，值得推广。

本研究也存在一定的不足。MoCA对认知功能低下患者筛查价值有限；未引入客观指标，如P300等。虽然近年来团体治疗模式在认知康复应用中取得较好效果，但由于没有统一标准，团体治疗的分组、实施步骤等把握仍然达不到较好的信度和效度[26]。