儿童感觉统合治疗的研究进展

牛玉芝，张文海，丁强

1.上海视觉艺术学院体育部，上海市201620；2.辽宁师范大学心理学院，辽宁大连市116029；3.复旦大学附属儿科医院心理科，上海市201102

感觉统合理论认为，感觉功能失调的个体在感觉输入的神经加工和整合中受到干扰或中断，导致日常行为和功能受到阻碍[1-4]。感觉统合治疗(sensory integration treatment,SIT)基于感觉统合理论，通过提供个体化、特定的感觉体验，来帮助调节对外界刺激的回应，矫正感觉功能失调[5-8]。目前，SIT可分为综合性SIT和基于焦点感觉的治疗(focal sensory-based treatments)，如重量背心、重量毯等[9-10]。

2012年，美国儿科学会宣布取消感觉障碍的诊断[11]，SIT的有效性再次受到质疑。但目前SIT仍在各领域广泛使用。那么SIT究竟是否有效？还是只对儿童特定的障碍或疾病有效？在当前的研究和实践过程中还存在哪些问题？本文以近5年已发表的儿童SIT的研究文献为基础，拟对儿童SIT的研究进行分析，以期促进相关领域的研究和实践。

1 资料与方法

1.1 文献来源

选择PubMed、Web of Science(WOS)、中国知网、万方、维普多个数据库，检索年限：2011年之后。

英文检索主题式为：

#1(sensory integration intervention OR sensory integration treatment OR sensory integration therapy)AND(children OR students)

#2(weighted vest OR weighted blankets OR focal sensorybased treatments)AND(children OR students)

#1 OR#2

中文检索主题式为：

#1(感觉统合训练OR感觉统合治疗)AND儿童

#2(重量背心OR重量毯)AND儿童

#1 OR#2

纳入标准：①内容与SIT相关；②研究对象为儿童；③文种限定为中文和英文文献。

排除标准：①研究对象为成年人或老年人；②与SIT无关；③存在研究设计缺陷；④研究质量差；⑤实验数据不完整；⑥统计方法错误且无法修正。

综述、Meta分析、系统评价、专家观点和理论思辨等资料未纳入。

1.2 研究筛选和资料提取

由三名作者根据制定的纳入和排除标准进行独立筛选文献，确定是否纳入。质量评价也由这三名研究人员根据Sackett等[11]作业治疗的研究证据级别和Downs等[12]的文献质量清单进行独立评价。见表1和表2。意见不一致时，讨论解决，必要时由通讯作者仲裁。

截至2017年12月，共检索出文献902篇：PubMed 122篇，WOS 290篇，中国知网269篇，万方201篇，维普20篇。

通过剔重，阅读文题和摘要，再根据纳入标准和排除标准，本次综述最终纳入18篇文献：5篇发表于2011年，7篇发表于2012年，2篇发表于2013年，2篇发表于2014年，2篇发表于2015年。见表2。

2 结果

将SIT作为一个连贯的整体考察，以疗效的领域呈现结果，随后根据证据级别水平组织适用的研究。疗效领域如下：运动表现、感觉加工、行为结果以及学业和心理教育结果。

表1 作业治疗结果的证据级别

2.1 运动表现

总结6篇文献中SIT对运动的疗效，包括粗大和精细运动技能，前庭平衡功能，以及功能性运动，如参与运动游戏。6项研究中有4项发现积极进步，表明SIT在提升运动表现方面与其他干预措施疗效相同或者更佳。

级别I研究：Schaaf等[15]对孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)儿童使用随机分组分别进行个体化SIT和常规护理干预，发现在目标成就量表(Goal Attainment Scaling,GAS)上粗大运动和精细运动表现都有提升，在精细运动上，SIT组提升更多，而在粗大运动上，常规护理组提升更多；Pfeiffer等[17]对随机分组的两组ASD儿童分别进行综合性SIT和精细运动训练，发现两组在GAS的精细运动表现和功能性运动技能评分上都有显著提升，但两组之间的差异并不显著。

级别Ⅱ研究：Iwanaga等[19]对两组智商高于70的高功能性ASD儿童分别进行个体化SIT干预和团体治疗，发现在粗大运动和精细运动等运动协调指标上，SIT干预组要优于对照组。

级别Ⅲ研究：Kim等[21]对10例发育迟缓(developmental delay,DD)的儿童使用包括互动节拍器在内的综合性SIT干预，发现干预之后在运动敏感性、运动控制、双侧协调和反射统合等方面都产生积极作用，研究者认为这可能代表干预后神经发育的成熟；李全梅[22]使用个体化SIT对179例注意缺陷与多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)伴感觉统合失调儿童进行6个月的干预，发现干预后前庭平衡功能得到显著提升。

级别Ⅳ的研究：Schaaf等[27]对10例孤独症儿童进行6周的SIT干预，描述性统计结果显示，SIT能提升孤独症儿童的游戏参与技能。

2.2 感觉加工

6项干预研究使用SIT考察对感觉加工的作用，如视觉运动、视觉认知以及触觉功能改善(如触觉定位)，感觉加工的生理变化(如唾液中皮质醇的含量)，以及感觉防御性降低，均显示积极的结果，表明SIT在改善感觉加工方面有积极的效果。

级别I研究：Schaaf等[15]发现SIT组与日常护理组相比，在GAS上，与睡眠相关的听觉加工，与饮食相关的口腔感觉敏感性和社交参与相关的触觉敏感性都得到积极的改善；综合性SIT干预也比精细运动训练干预对触觉知觉能力的提升更为明显[17]。

级别Ⅱ的研究：Iwanaga等[19]的研究发现，接受SIT干预的ASD儿童在视觉运动和视觉认知中均有改善，而接受团体治疗的仅表现出视觉运动中获益。

级别Ⅲ的研究：Kim等[21]进行的包括视觉、听觉、味觉、触觉、本体觉和平衡觉以及互动节拍器等在内的综合性SIT干预，发现视觉、听觉、触觉、嗅觉和味觉的敏感性以及听觉过滤等能力上均有显著提升，因此，研究者认为综合性SIT干预可以改善总体的感觉加工，修复神经功能的缺陷；李全梅[22]发现，SIT干预后在感觉统合能力发展评定量表上触觉防御和本体感觉比干预前有显著提升；Devlin等[23]使用SIT合并行为干预对4例孤独症儿童进行干预，干预后对唾液样本进行分析发现，干预之后皮质醇显著降低，表明对重复和潜在的有害感觉刺激的应激反应降低。

级别Ⅴ的研究：Schaaf等[30]对1例孤独症伴ADHD的儿童使用SIT干预，发现干预后对包括触觉刺激的定位、感觉过敏和感觉迟钝等感觉加工相关的问题都有显著改善；Bellefeuille等[28]使用综合性SIT结合如厕习惯训练对1例假性大便失禁(retentive fecal incontinence,RFI)伴感觉反应过度(sensory over responsivity,SOR)的儿童进行干预，发现在干预后和3个月后随访时，在感觉特征问卷(Sensory Profile,SP)中触觉加工的评分显著提升。

2.3 行为结果

13项研究考察SIT干预后的行为结果，包括ADHD症状、ASD行为、排便行为和睡眠，家庭活动的参与度，对食物的接受度，攻击与自残等问题行为。其中6项研究发现在ADHD症状改善方面有积极作用，且结果较为一致；但对于其他行为结果，不同研究之间差异较大，需要进一步研究。

级别I的研究：Rathod等[13]比较SIT、认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)和综合使用SIT+CBT治疗ADHD的结果，发现在SIT和CBT干预之后在Conners问卷(教师版)上ADHD症状得分均显著降低，综合治疗的效果优于单独治疗；Gringras等[14]考察2.25 kg和4.5 kg两种重量毯对于改善ASD儿童睡眠的作用，并将普通毯子作为对照组，发现干预组与对照组相比，儿童的总睡眠时间增加不显著，两组睡眠开始的潜伏期和睡眠效率也无显著性差异，其他的行为结果如ASD行为也无明显改善；Schaaf等[15]也发现SIT组在自我照顾和ASD行为方面，与常规护理组没有差异；只有Pfeiffer等[17]发现与对照组相比，SIT干预后，ASD行为显著减少。

级别Ⅱ的研究：王晓安等[18]比较SIT、药物治疗和综合使用SIT+药物治疗ADHD的结果，发现SIT干预能显著改善ADHD儿童的认知和行为能力，并改善患儿平衡功能，但是疗效显著低于药物治疗，而综合治疗的效果优于单独治疗。

级别Ⅲ的研究：李全梅[22]发现，经过6个月的SIT干预后ADHD儿童在Conners问卷多动项目得分上比干预前显著降低；Kim等[21]发现SIT能改善发育障碍儿童的注意力；Addison等[20]使用ABAB设计考察SIT条件和防止消退+无条件强化(escape extinction plus noncontingent reinforcement)条件对喂养困难儿童的作用，发现SIT干预条件下2例儿童都没有显示出感觉状况优势的数据，而防止消退+无条件强化条件下，在增加食物的接受度与饮食以及减少乱扔餐具等问题行为方面比SIT更有效；Hodgetts等[24]和Quigley等[25]考察5%～10%儿童体重的重量背心对ASD儿童的作用，发现重量背心可能有减少非必要行为的效果，但是对于改善注意力和减少问题行为并没有作用；Devlin等[23]发现行为干预比SIT对攻击和自残等问题行为更有效。

级别Ⅴ的研究：Schaaf等[30]发现SIT能增加对家庭活动的参与度；Davis等[29]没有发现有参与者的数据表明重量背心对参与者的攻击和自我伤害行为有改善；Bellefeuille等[28]对RFI伴感觉过度反应的儿童进行综合干预，发现在干预后及3个月后的随访中，马桶排便从4次增加到37次，排便到裤子上从12次减少到3次，月排便次数从16次增加到40次。

2.4 学业和心理教育

12项研究探究学业和心理教育的结果，如口头表达、写作、语言、课堂参与度、学习能力和认知能力等。6项研究表明有积极的进步，特别是SIT干预能显著改善沟通和写作，然而，这些进步并不比对照组更显著。

级别I的研究：Lin等[16]发现感觉加工策略能减少感觉统合障碍儿童在课堂中过度的活动水平，改善课堂表现，但与无干预的对照组相比，差异不显著，因此无法排除成熟的效应；Pfeiffer等[17]对ASD儿童使用综合性SIT进行干预，而精细运动训练组使用如画画、写字和手工等干预，发现在口头表达和写作等技能上两组之间都有积极的改善，但差异不显著；而Schaaf等[15]的研究与Pfeiffer等[17]的研究有相似的发现，即SIT干预组能改善ASD儿童在学校中的沟通和写作等技能，但与对照组差别不显著。

级别Ⅱ的研究：Iwanaga等[19]对高功能性ASD儿童进行的团体治疗包括社交技能训练、沟通训练和儿童父母游戏，发现在无需口语参与的记忆、排序和想象等项目上，SIT干预组比团体治疗组有更积极的结果；而在需要语言参与的记忆、排序、理解、联想和表达等项目上，虽两组都有进步，但差异不显著；而王晓安等[18]的研究发现，ADHD儿童三组干预后在联合型瑞文测验上得分都显著提高，在Conners儿童行为量表(父母版)上学习问题项目的评分也显著降低，但SIT+药物综合干预的效果优于单独使用SIT和药物治疗。

级别Ⅲ的研究：李全梅[22]发现，SIT干预后ADHD儿童在感觉统合能力发展评定量表的学习能力评分上比干预前有显著提高；Hodgetts等[24]和Umeda等[26]分别发现重量背心和治疗垫对于改善ASD儿童在课堂中的参与度和增加在座位的静坐时间并没有显著的作用，因此建议将重量背心和治疗垫作为其他干预手段的一部分，而不建议单独使用重量背心和治疗垫来增加ASD儿童课堂的静坐时间和改善课堂参与度。

级别Ⅴ的研究：Schaaf等[30]发现，SIT能增加学业活动的参与度，并且提升在课堂活动中的注意力水平。

3 讨论

综合这些证据表明，SIT在感觉加工和ADHD症状改善方面有比较明确而一致的作用；对于运动能力、其他行为问题、学业能力和心理教育等方面可能有作用，但干预手段不单一或者不同研究结果之间不一致，需要进一步的研究。重量背心和重量毯对于改善ASD儿童睡眠问题、注意力和问题行为等方面则很可能没有效果。

目前的研究存在以下问题。

首先，样本量小导致低统计检验力(statistical power)和第二类错误的趋势(当结果为阳性时，由于不显著而拒绝阳性的结果)。在级别I、Ⅱ和Ⅲ的14项研究中，干预组平均的样本量为24例被试。在大多数研究中这种低样本量导致低统计检验力的结果是，只在大的效应量(effect size)时发现统计显著性，在小和中等的效应量时均不能发现统计显著性。低统计检验力导致一些研究认为SIT对所有结果变量领域没有对照组治疗效果好，而这最常见于运动和心理教育领域。由于文献与第二类错误相关不足，可能导致漏报显著的阳性治疗效果。

其次，在不同研究中，干预频率、干预时间和总疗程差异很大。在这些研究中，报告的干预时间为4～240 min，干预频率为每周3～35次，总疗程为4.5 h～11个月，很难比较不同研究中的干预剂量效应。

干预剂量差异和低统计检验力问题使得难以确定缺乏显著性是由较差的统计检验力造成的，或者缺乏足够量的干预导致的，还是这两个问题的混合。

最后，许多研究没有提供干预手段的完整描述，以及遵守Ayres感觉统合理论原则的评估，或者提供对照性干预的保真度(fidelity)手段。在18项研究中，只有7项报道使用某种标准化的手册来指导干预或检查干预的保真度[15,17,20,24,27,29-30]。考虑到干预保真度的问题，使用如演讲、行为干预和教育等常规护理方法作为比较干预措施是有问题的[15]，因为两种干预措施都将被期望做出感觉运动的变化，并且两者都提供感觉输入的干预。缺乏对两种干预措施的明确界定以及不能以其预期的方式充分提供SIT干预，可能导致这些干预措施之间的效应量差异较小。

4 小结与展望

SIT可能在感觉加工和ADHD症状等领域对目标人群产生积极的结果。而其他特定的结果在不同的研究中有所不同，目前很难下定论。但最近的研究在支持SIT有效性方面表现出积极趋势，特别是在为患者设置个体化目标时。未来的研究需要进一步解决讨论中提到的不足：

首先，传统方法仅关注统计结果是否显著。长期以来，行为研究人员建议，在考察研究证据时，除了样本量之外，统计检验力和效应量也至关重要[31]。统计显著性仅表明特定实验结果并不是偶然发生，而效应量反映临床效应的大小。在未来的研究中，要增加研究的样本量，一项研究中普遍接受的最低统计检验力是0.80，这需要每组65例被试才能检测到中等的效应量[32]。

其次，干预的频率、长度和疗程的变异是解释疗效的潜在混杂因素。在该领域没有明确的信息，作业治疗从业者不知道在特定时间内应该预期多少进步。因此在未来研究中，临床经验必须指导选择每天干预的时长，每周干预的频率和干预总长度，以确保有足够的干预能为关注的结果提供可测量的变化。研究表明，时间跨度为6个月，每周2～3次的治疗，通常是有效的频率，但是治疗的总时数可以根据所测量结果的类型而变化[33]。如果目标是影响患者的某个身体功能，则在观察到进步之前可能需要较少的疗程；而如果目标集中在复杂的参与水平，这可能依赖于首先提供几种基础技能的训练，需要更长的时间[2]。

再者，Parham等[34]提出测量Ayres感觉统合干预保真度10项措施。未来的研究使用保真度以确保遵守Ayres感觉统合理论的干预原则至关重要，而当比较两种类似的干预措施时，关键是要有两种方法的保真度措施和干预手册[35]。

最后，对于临床工作者，患者个体的干预规划需要对定量和定性研究结果进行总结，然后将该信息与患者的需求、专业领域内的专家共识和专业判断结合起来才能更好地帮助患者及其家人。