运动观察疗法对脑梗死后上肢运动功能的效果

张圆衍，朱美红，曾明，陈峤鹦，傅建明

嘉兴学院附属第二医院，浙江嘉兴市314000

脑卒中是严重威胁人类健康的神经系统常见疾病，发病率高，致残率高，是威胁人们健康最常见的病因之一[1]。85%的脑卒中患者存在不同程度上肢运动功能障碍。脑卒中偏瘫患者上肢运动功能的康复相对缓慢，且常伴有肩手综合征和肩关节半脱位等并发症，严重妨碍患者日常生活[2]。目前针对脑卒中上肢运动功能障碍的康复方法有限，主要是针对偏瘫上肢进行功能性训练[3]。

镜像神经元由Giacomo Rizzolatti等发现[4]，是诠释动作观察疗法神经机制的重要理论依据[5]。动作观察疗法是指病患通过仔细观察动作的过程，并尽量尝试去模仿，从而习得这一动作的方法[6]。对脑卒中患者，动作观察疗法有助于康复训练的早期介入，提高康复训练疗效，相对减轻训练引起的疲劳[7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月至2017年6月于本院康复医学中心住院治疗的脑梗死患者70例，均符合脑梗死诊断标准[8]。

纳入标准：①年龄40～75岁；②单侧肢体偏瘫；③经头颅CT或MRI证实为脑梗死首次发病[9]；④病程2～6个月；⑤生命体征稳定；⑥简易精神状态检查评分≥27分，能够执行治疗指令；⑦Fugl-Meyer评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)评分≥20分；⑧国际标准视力表检查，双眼视力或矫正视力≥1.0；⑨能耐受治疗。

排除标准：①脑出血、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成、短暂性脑缺血发作、进展型脑卒中或可逆性脑缺血发作；②病灶位于双侧大脑半球、小脑或脑干；③存在骨关节疾病或其他影响活动的疾病；④并发心、肺、肝、肾等严重疾病。

在信封里封装2张卡片，分别标为A(对照组)和B(观察组)。患者从信封中抽取卡片决定分组。对照组和观察组各35例。剔除连续3次未接受治疗以及出现病情加重者，最后纳入61例，其中对照组30例，观察组31例。两组性别、年龄、病程、偏瘫侧等一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经嘉兴市第二医院伦理委员会批准(编号T7)，所有纳入的患者及家属均签属知情同意书。

1.2 方法

两组均接受脑卒中常规药物治疗、物理疗法、作业治疗。共8周。

表1 两组一般情况比较

观察组在此基础上接受视觉反馈训练，每次30 min，每周6次，共8周。

患者坐在彩电前2 m处，将偏瘫侧上肢置于面前的桌面上。告知并要求患者仔细观察电视播放的上肢动作训练视频，观看结束后进行模仿。

动作训练视频共20个，内容包括肩关节屈伸、肩关节外展内收、肩关节旋前旋后、耸肩和肩胛骨内收、肘关节屈伸、腕关节屈伸、腕关节尺偏桡偏、翘大拇指、空手抓握、抓放大球、抓放大立方体、抓放大圆柱体、抓放小球、抓放小立方体、抓放小圆柱体等。所有动作都由同一人示范，从正前方、正上方、正内侧方三个角度拍摄，长约60 s，其中正前方30 s，正上方15 s，正内侧方15 s，每个角度共记录完整动作2～3次。按动作的难易程度给每个动作视频编号，1号最易，20号为最难。将难易程度接近的4个动作视频编为1组，总共5组，1组最易，5组最难，每组视频时长约为4 min。

患者从第1组视频开始观看，鼓励患者用偏瘫侧肢体尽最大努力模仿；如患者独立完成该组内3个及以上动作，则进入下一组视频。

1.3 评定方法

分别于治疗前及治疗8周后，采用FMA-UE、改良Barthel指数(modified BarthelIndex,MBI)进行评定，采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)评定上肢屈肘肌群和前臂旋前肌群肌张力。临床评定由两名受过专业训练的作业治疗师完成，取两者评分的平均值。进行评定的治疗师不参与治疗，对患者分组情况不知晓。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料以()表示，比较采用t检验；计数资料以频数表示，比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前两组各项评价指标均无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组各项评价指标均改善(P＜0.05)，观察组优于对照组(P＜0.05)。见表2～表5。

表2 两组治疗前后FMA-UE评分比较

表3 两组治疗前后MBI评分比较

表4 两组治疗前后屈肘肌群MAS分级比较

表5 两组治疗前后前臂旋前肌群MAS分级比较

3 讨论

镜像神经元具有视觉思维和直观本质的特征，对于理解模仿、认知等问题有重要意义[10]。脑卒中患者运动功能的恢复主要依靠大脑功能重组或替代[11]；动作观察疗法作为额外的信息来源使大脑中镜像神经元激活[12]，无需受损区域的支持[13]，促使大脑发生可塑性改变和功能性重组，加速患者上肢运动功能重建[14-18]。

本研究显示，动作观察疗法对脑卒中患者偏瘫上肢运动功能有显著疗效，同时能减轻上肢肌痉挛[19]。

目前针对上肢功能恢复的康复疗法有很多，如强制性运动疗法、传统手功能训练法、双上肢共同训练、经颅磁刺激技术、机器人辅助训练、镜像疗法、运动想象疗法、虚拟现实技术等[20-21]。这些疗法绝大部分要求患者上肢进行高强度训练，并且需要特殊设备，临床应用受到一定限制。与镜像疗法相比，动作观察疗法更具趣味性和针对性；镜像疗法需要患者健侧和患侧肢体均参与训练，而动作观察疗法仅需要患侧肢体参与，可以减少疲劳和注意力分散，提高训练有效性[22]。运动想象需要患者精神高度集中，对脑功能的要求较高，适用范围相对较小；虚拟现实技术虽然更有趣味性，但对设备要求高，操作系统较为复杂，治疗成本较高。动作观察疗法不需要特殊的设备、场地，对患者的功能要求相对较低，治疗过程中能给予患者视觉刺激与情景模拟，训练有趣味，能调动患者训练积极性和主动性，有助于患者长期坚持训练，便于临床上广泛应用[23-24]。

本研究仍存在一些不足：动作观察疗法的操作方法、程序、时间强度有待进一步规范，样本量较小，两组每日总训练时间存在一定差异。但在传统常规康复干预训练的基础上辅以动作观察疗法，可以进一步减轻脑卒中后偏瘫患者的上肢肌痉挛，提高运动功能，值得临床进一步研究、推广[25]。