2型糖尿病患者血清磷与振动感觉阈值的相关性分析

丁和远，石 蕾，盛 励，王艳华，查兵兵，刘 军

1. 复旦大学附属上海市第五人民医院内分泌科，上海 200240 2.复旦大学附属上海市第五人民医院神经内科，上海 200240 3.复旦大学附属上海市第五人民医院检验科，上海 200240

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是2型糖尿病最常见的微血管并发症[1-2]。目前临床主要依靠振动觉、针刺痛觉、压力觉、温度觉及踝反射等5项检查进行筛查。振动感觉阈值(vibration perception threshold，VPT)因具有无创、方便、经济和易于定量的优势，已成为国内外临床诊断和评估DPN的重要手段[1-5]。VPT也越来越多的应用于DPN的临床研究[2,6-7]。但目前临床仍然缺乏有效评估DPN的血清学指标。近年来研究[8-9]发现，血清磷与2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者DPN的关系密切，但与VPT的相关性研究鲜有报道。因此，本研究以T2DM患者为研究对象，着重探讨血清磷与VPT的相关性，有望为DPN的临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2014年1月至2017年6月在我院病房住院的2型糖尿病患者1 027例，男性546例、女性481例，符合2013年中国2型糖尿病防治指南的诊断标准[10]。根据VPT进行分层，振动觉正常组[n=535，年龄(56.2±12.8)岁]、振动觉减退组[n=294，年龄(66.0±10.1)岁]及振动觉缺失组[n=198，年龄(68.1±10.8)岁]。排除标准：需排除严重肾功能不全[(eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)]，近期使用过大剂量利尿剂，近期接受过补磷治疗，脊神经和周围神经脱髓鞘疾病、颈腰椎病变、脑血管意外、严重动静脉血管性病变、严重肝功能不全、外伤、感染、甲状旁腺疾病及化疗药物等。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 基本资料收集 根据病史资料记录年龄、病程、身高、体质量、体质指数(body mass index，BMI)、收缩压(systolic blood pressure，SBP)及舒张压(diastolic blood pressure，DBP)。

1.3 实验室检测 糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)：BIO-RAD VARIANT Ⅱ高效液相分析仪；谷丙转氨酶(alanine transaminase，ALT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血清磷、血清钙(serum calcium, Ca)及血清镁(serum magnesium, Mg)采用Roche Cobas 702全自动生化分析仪。eGFR [mL/(min·1.73 m2)] (simplified MDRD)= 186×(Scr×0.011)-1.154×Age-0.203×0.742 (if female)×1.233。

1.4 VPT 检测 采用数字振动阈值检测仪(sensiometer A200，蓝讯时代科技有限公司)，分别取右足第一足趾、左足第一足趾、右足背及左足背4个不同位置，依次进行检测，逐渐增大电流强度和振动钮振幅，直至被检测者能感知时读出伏特数(0～50 V，精确至0.1)，数值越大说明振动感觉阈值越高。每个位置连续检测3次，取平均值作为最后结果。0～15 V为振动觉正常组(低风险组)、16～25 V振动觉减退组(中风险组)，>25 V振动觉缺失组(高风险组)。

2 结 果

2.1 各组临床资料及生化指标比较 结果显示(表1)：与振动觉正常组相比，振动觉减退组和振动觉缺失组的年龄更大(P<0.001)、病程更长(P<0.001)；与振动觉减退组相比，振动觉缺失组患者的病程更长(P=0.042)。各组间BMI、SBP、DBP、HbA1c、ALT及ALP均差异无统计学意义。

2.2 各组间血清磷及相关指标的比较 结果(表2)表明：与振动觉正常组相比，振动觉减退组和振动觉缺失组的eGFR降低(P<0.001)，血清磷降低(P=0.015 8，P<0.001)；与振动觉减退组相比，振动觉缺失组的eGFR降低(P=0.025)、血清磷降低(P=0.012)。各组间血Ca及Mg差异均无统计学意义。

表1 各组患者临床资料的比较

**P<0.001，与振动觉正常组相比；▲P<0.05，与振动觉减退组相比

**P<0.001，与振动觉正常组相比；▲P<0.05，与振动觉减退组相比

2.3 血清磷及其相关指标 Spearman相关分析结果(表3)表明：年龄(r=0.454，P<0.001)和病程(r=0.289，P<0.001)与VPT显著正相关；eGFR(r=-0.251，P<0.001)和血清磷(r=-0.145，P<0.001)与VPT显著负相关。

表3 血清磷及其相关指标与VPT的Spearman相关分析

2.4 多元逐步回归分析 以VPT为因变量，年龄、病程、HbA1c、eGFR及血清磷为自变量，多元逐步回归分析(表4)显示：年龄、病程、HbA1c、eGFR及血清磷是VPT的独立危险因素。

表4 多元逐步回归分析结果

3 讨 论

血清磷与T2DM及其心血管病、视网膜病、肾病及DPN等密切相关[8-9,11-13]。DPN是炎症、血管内皮功能异常及代谢异常共同作用的结果。血清磷与VPT的相关性研究甚少。Zhang等[8]研究发现在T2DM患者中，DPN组的血清磷和血清镁较非DPN组显著性降低；根据血清磷三分位进行分组，分为低、中、高3组，各组的DPN患病率分别为42.68%、43.02%和26.74%，随着血清磷的升高DPN患病率逐渐降低；Spearman相关性分析显示血清磷与运动神经传导速度和感觉神经传导速度呈正相关；提示血清磷与DPN密切相关。本研究结果与上述研究结果基本一致。

血清磷参与DPN的作用机制尚不明确。磷是细胞代谢中的关键物质，细胞中的三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)和红细胞中的2,3-二磷酸甘油酯(2,3-diphosphoglycerate，2,3-DPG)的合成均需要磷的参与[14]。神经组织中的ATP浓度降低可直接破坏神经功能。Iguchi等[15]报道急性低磷血症时可以出现神经病变，肌电图检查提示无F波，而神经传导速度可以未见明显异常。血清磷升高时，ATP降解至终产物嘌呤的水平降低[16]。低磷血症时，红细胞氧合能力增加，神经细胞中含氧量降低，导致神经损伤。补充磷治疗可以逆转神经症状，为神经元提供能量[17]。

本研究显示，与振动觉正常组相比，振动觉减退组和振动觉缺失组的血清磷降低。与振动觉减退组相比，振动觉缺失组的血清磷显著降低。Spearman相关分析显示血清磷与VPT显著负相关。多元逐步回归分析显示血清磷是VPT的独立危险因素，提示血清磷参与DPN的发生发展过程。血清磷与VPT显著负相关，是VPT的独立危险因素，提示血清磷与DPN的发生相关。因此，在临床工作中，针对2型糖尿病合并低磷血症患者要注意排除DPN。但是，本研究是回顾性横断面研究，相关结论仍有待于进一步大样本前瞻性研究证实。