应对患者知情同意困境的对策研究

翁玉华

【摘 要】本文从癌症患者知情同意伦理困境的个案出发，呈现医疗团队在个案中的决策困境并分别从医生和社工两个角度提出建议。

【关键词】知情同意;伦理困境;医务社工

一、困境个案背景简介

案例1：患者H1是一名罹患乳腺癌的年轻女性，患者已通过化疗和家人的反应得知癌症晚期确诊。患者要求获知预期存活时间和本周期的化疗检查报告，家属要求医方选择性的告知。医疗团队面对患者的知情要求和家属保密的拉锯陷入告知困境。

案例2：患者H2，女，49岁，宫颈癌转移至骨髓，患者完成骨扫描检查项目后，医生指导其半小时内多饮水以加速藥物代谢排出。患者感到愤怒，认为医生虽有要求其签署同意书，但自己并不知晓骨扫描原理，患者坚信骨扫描将导致有害药物残留体内，并每日反复抱怨医生。

二、困境表现

案例1的困境表现于跨学科团队对于伦理困境集中于对病情告知与告知程度是遵循患者自主权还是取决于家庭授权。“患者自主权”原则是医务社会工作重要的专业价值观，也是医学伦理实践的重要原则，是指在尊重患者的价值和尊严以及确信患者具有能够改变能力的前提下帮助患者对当下情境做出分析，鼓励案主自我做主和自我决定。患者自决强调两点，一是对患者的告知前评估，二是支持患者作自我决定，患者即是行使知情权利的主体。家庭授权的理念与之相悖，它既不要求告知前对患者需求的评估，也将家庭设置成案主知情权利的“监护人”，医疗团队对患者是否告知，告知的尺度如何，全权由家属的意愿来度量。

案例2的困境表现于医疗团队是首选案主知情还是案主同意。若关注患者的“同意”，含糊其辞描述检查项目的行为侵犯了患者知情权，却对患者放松心情接受检查有益，同时可以提高工作效率。若关注患者知情，即使检查项目对于患者的疾病诊断必不可少，囿于患者的认知，具体告知则会遭受拒绝，将会延误患者的病情诊断。知情是社会工作和医学的重要实践原则，患者利益最大化和无伤害原则也是不可忽略的因素。二者的负向相关关系使得医疗团队陷入伦理困境。

三、建议与对策

（一）对医生的建议

一方面，医生应当在意识上对知情同意有正确认识并认可。正确认识知情同意权知情同意权是医患关系的重要内容，它既是患者的权利，也是医生的义务。知情同意原则所保护的权利是患者的自主权和自我决定权。知情同意原则的诞生和发展充分体现了对患者自主权和自我决定权的尊重，它是尊重人的基本权利的反映，是社会进步的象征。对自己的肉体将被如何处置，患者当然享有不受限制的决定权。自主原则旨在使一个人能有意志地、在充分了解的情况下、不受干扰地做出自主的选择决定。知情同意是医者的义务，是“行善”原则的最大体现，作为一项伦理原则，知情同意不仅要求医务人员的医疗行为应当经过患者的知情并同意。而且要求医务人员应当遵循“行善”的原则，最大限度地保护患者的生命健康权利。在医疗实践中并非患者或其家属的一切选择都对患者本人的生命健康有益，有时医生按照患者或其家属的知情同意处置可能会对患者产生有害的结果。当患者的生命健康权与知情同意权发生冲突之时，医务人员应当如何抉择，什么样的抉择才更符合患者的最大利益，对这些问题的不同回答，直接影响着医务人员的最终选择。正确观念的树立是正确行为的开始，对知情同意的正确理解才能使知情同意权真正成为患者的基本权利。

另一方面，医生应当在实践上对知情同意有进一步改变。其一，尊重患者的知情同意权。患者在接受治疗、护理过程中有权利获得实情，有权利了解自己的病情和治疗措施，并有权提出自己对医疗的建议。医生应根据患者和家属的实际情况，适时告知，避免患者处在焦虑抑郁之中。

其二，寻求最佳告知时间、方式和技巧。对癌症真实病情告知时注意观察患者的表现，掌握告知的度，最好有专业的心理医生或社会工作者的指导和帮助。如对性格脆弱、心理承受能力弱的患者，采取循序渐进的部分告知;对于性格坚强、心理承受能力强的患者，如实告知，有利于患者配合治疗和抓紧时间处理、安排相关事宜。

其三，履行医护人员本身的职责。医护人员有告知的义务，但告知的方式和技巧因人而异。要不断提高自身的人文素养，建立与患者平等的关系，以以为朋友、亲人的身份真诚的关心患者的思想动态，了解患者的想法，设身处地为患者排忧解难。以“患者至上”为宗旨来履行医生的职责。

其四，积极引导患者家属的告知观念。在实施告知时，家属是实施告知的枢纽。医务人员在充分尊重家属意见的基础上实施告知，不能和盘托出，不顾及患者的承受力;更不能只告知患者家属，将家属作为是否知情同意的决策者，不能将患者放在告知的真空地带。医务人员应在尊重患者家属的基础上，与其共商告知策略。尽管在初次告知时，患者可能会出现一些不良情绪，但经过积极地劝导和适时的发泄，一段时间后，患者会积极应对，将更有利于疾病的治疗和管理。

（二）对社会工作者的建议

首先，理性坚持“案主自决”。一般来说，对于肿瘤等特殊患者，凡可能增加患者心理负担的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知患者本人。即使其承受能力较好，也应首先告知家属为好。患者本人渴望知情却不知情的情况下社会工作者要及时澄清和鉴别患者的承受能力。在患者具有自主能力、充分理解、经过理性判断而不是外界干预、不侵害他人和社会利益条件下提出的合情合理合法的需求，社会工作者应应认真考虑并认真对待，应努力倡导医生合作做出恰当的选择。

其次，应加强医务人员法律法规知识教育工作。将《医疗事故处理条例》第六条“医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育”的内容，增加在枟执业医师法枠中，确保医务人员定期接受法律法规培训，纠正部分医师将防范法律纠纷作为签署知情同意书目的、重视签署结果漠视签署过程的错误认识，真正实现通过签署知情同意书保护患者自主权的初衷。因为“只有患者对所了解的信息有了合理充分的理解，才能做出最符合其自身利益的选择。”同时，还应“加强公众的健康知识普及，提高医学素养。”唯有如此，才能实现患者真正知情基础上的自主同意。

最后，应加强对患者知情同意的评估。医务社会工作作为一项助人工作，在面对癌症者时的知情同意时，需要有感性的支持和理想的评估判断。医务社会工作往往涉及医学、法学等专业知识，患者的自身水平有限，其自我决定并不一正确。如果医务社工对患者的决定不加以评估和考察，就极可能忽视患者的承受力，而主观的认为患者不需要告知，也可能使患者的身心健康受到损害。

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