补肾益骨方辨证加减联合碳酸钙D3片对围绝经期骨质疏松症患者疗效及其对骨代谢指标的影响

战美玲，田永萍

(1.甘肃金昌市金川公司医院，甘肃 金昌 737100； 2.甘肃中医药大学附属医院，兰州 730000)

骨质疏松症属于骨代谢疾病，女性围绝经期内分泌代谢紊乱，可导致骨吸收亢进、骨量减少，则骨质疏松症发生风险增加[1]。碳酸钙D3片是临床治疗骨质疏松症常用药，但临床效果具有局限性。近年来，随着中医理论研究的不断深入，补肾壮骨、益气健脾类中药已在临床上得到广泛应用，且疗效较好[2]。中医认为，肾为先天之本，主骨生髓，而脾为后天之本，主运化且化生气血精微，围绝经期骨质疏松与脾肾功能减弱密切相关[3]。补肾益骨方具有补肾填精、健骨益脾的功效。有研究显示[4]，补肾益骨方在2型糖尿病骨质疏松症患者中作用显著。另临床患者具体表现不尽相同，需辨证论治。基于此，本研究特给予围绝经期骨质疏松症患者补肾益骨方辨证加减治疗并观察其相关指标，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月至2017年4月收治的120例围绝经期骨质疏松症患者按随机数字表法分为试验组与对照组各60例。对照组年龄42～54岁，平均年龄(47.15±3.09)岁，体质量47～73 kg，平均体质量(59.12±7.74)kg，有骨折史3例，骨质疏松病程1～11个月，平均病程(5.47±1.08)个月；试验组年龄42～55岁，平均年龄(48.01±3.16)岁，体质量46～75 kg，平均体质量(59.86±8.13)kg，有骨折史2例，骨质疏松病程1～12个月，平均病程(5.59±1.14)个月。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准 符合骨质疏松诊断标准[5]，并经骨密度检查确诊；围绝经期妇女有月经改变或出现绝经相关症状，且子宫双附件检查正常；患者腰背疼痛、胫膝酸软、神疲肢倦、头晕耳鸣、面色不华、舌淡苔薄白等，经中医辨证属脾肾两虚症；患者及家属签署知情同意书；

1.1.2 排除标准 肝肾阴虚证、阴虚火旺证、气滞血瘀证等其他证型；伴肿瘤、子宫切除者；不明原因阴道出血，怀疑或已知有乳腺癌者；伴甲状腺功能亢进、糖尿病、皮质醇增多症等可能导致骨质疏松症的疾病；伴骨软化症、肾性维生素D缺乏性佝偻病；使用糖皮质激素、雌激素、孕激素、降钙素、二磷酸盐、氟化物等药物者；伴严重内分泌、神经、消化、心脏系统等疾病者；伴活动性骨关节病者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 碳酸钙D3片(惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，每片含600 mg高浓度钙)口服，每次1片，每日1次，连续服用6个月。

1.2.2 试验组 在对照组基础上另加补肾益骨方辨证加减治疗：淫羊藿30 g，熟地黄30 g，骨碎补、枸杞、补骨脂、肉苁蓉各20 g，黄芪15 g，红花20 g。月经周期紊乱及经量减少者加旱莲草、女贞子各9 g，月经过多者加益母草、仙鹤草各30 g，头晕肢麻者加天麻9 g、丹参15 g、钩藤10 g，情志抑郁者加大枣10 g、浮小麦30 g、郁金10 g，汗出、烘热、口干者加珍珠母30 g和麦冬、酸枣仁各15 g。以上诸药水煎服，取汁400 ml，早晚各1次，每次200 ml，每日1剂，1个月为1个疗程，共连续服用6个疗程。

1.2.3 其他措施 均给予奶类、奶制品、豆类、坚果类、虾皮、海鱼、蛋黄、动物肝脏及绿色蔬菜等饮食，且嘱患者每天进行适度体力活动，如慢跑、快走、打太极等。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候积分 均于治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》[6]对中医临床症状进行评价，其中主症(腰背疼痛、胫膝酸软、神疲肢倦)按严重程度分别计0、2、4、6分，次症(头晕耳鸣、面色不华、舌淡苔薄白)按严重程度分别计0、1、2、3分，另统计总积分(主症总分+次症总分)，分数越高则表明症状越严重。

1.3.2 临床疗效 分为显效、有效及无效[7]。显效：腰背或骨骼疼痛消失或疼痛减轻至0级，中医证候总积分减少≥70%，经X线检查骨密度显著增加；有效：疼痛减轻至0～Ⅰ级，中医证候总积分减少≥30%且<70%，X线检查骨密度可见增加；无效：疼痛未见明显改善，中医证候总积分减少<30%，X线检查骨密度无改变或降低。总有效率=(显效+有效)/总人数×100%。

1.3.3 骨密度(BMD) 采用双能X线骨密度仪(美国Hologic，型号Discovery Wi)检测L1-L4腰椎及左侧股骨颈的BMD，其中L1-L4腰椎BMD是指所有患者均检测L1腰椎至L4腰椎的骨密度，然后取其平均值。

1.3.4 骨代谢相关指标 采取患者空腹外周静脉血5 ml，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP 5b)、骨特异性碱性磷酸酶(BAP)、Ⅰ型胶原C端肽(CTX-Ⅰ)水平，试剂盒均购自上海麦约尔生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明书操作，采用放射免疫法检测骨钙素(BGP)水平，试剂盒购自北京华英公司，严格按说明书操作。

1.3.5 雌激素 采集清晨空腹静脉血4 ml离心，分离血清，采用放射免疫法检测血清促卵泡生成激素(FSH)及雌二醇(E2)水平，试剂盒均购自上海信帆生物科技公司，严格按照说明书操作。

1.3.6 骨折发生情况 随访1年，记录治疗后1年内骨折发生人数，计算骨折发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行统计分析，2样本计量资料和计数资料分别采用t检验及χ2检验，理论频数≥1且≤5的组间计数资料采用校正检验，等级比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候积分比较

表1显示，2组治疗后主症、次症、总积分均低于治疗前，试验组治疗后均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 中医证候积分比较分)

注：与治疗前比较：aP<0.05；与对照组比较：bP<0.05

2.2 临床疗效比较

表2显示，2组临床疗效等级分布比较差异有统计学意义(P<0.05)，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 临床疗效比较[例(%)]

2.3 治疗前后BMD比较

表3显示，2组治疗后L1-L4腰椎及左侧股骨颈的BMD均高于治疗前，试验组治疗后均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 治疗前后BMD比较

注：与治疗前比较：aP<0.05；与对照组比较：bP<0.05

2.4 治疗前后骨代谢指标比较

表4显示，2组治疗后血清TRACP 5b、CTX-Ⅰ水平均低于治疗前，而BAP、BGP水平均高于治疗前，试验组治疗后TRACP 5b、CTX-Ⅰ水平均低于对照组(P<0.05)，而治疗后BAP、BGP水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 治疗前后骨代谢指标比较

注：与治疗前比较：aP<0.05；与对照组比较：bP<0.05

2.5 治疗前后血清FSH及E2比较

表5显示，试验组治疗后血清FSH水平低于治疗前及对照组，而治疗后E2水平高于治疗前及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 治疗前后血清FSH及E2比较

注：与治疗前比较：aP<0.05；与对照组比较：bP<0.05

2.6 2组治疗后1年内骨折发生情况比较

治疗后1年内，试验组髋部骨折3例(股骨颈骨折2例，股骨转子间骨折1例)，腕部骨折1例(桡骨远端骨折)，骨折发生率6.67%(4/60)；对照组髋部骨折8例(股骨颈骨折5例，股骨转子间骨折3例)，腕部骨折4例(桡骨远端骨折3例，舟骨骨折1例)，脊柱压缩性骨折1例(腰椎压缩性骨折)，骨折发生率21.67%(13/60)；试验组治疗后1年内骨折发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

多种原因导致骨组织微结构破坏或骨量减少的代谢性骨疾病称为骨质疏松症，其中雌激素缺乏是其主要原因[8]。碳酸钙D3片可补充钙和维生素D，促进骨质形成[9]，但该药物对雌激素水平无影响，而围绝经期骨质疏松症患者多由于雌激素分泌失调而引起，而其对此类患者的效果尚有上升空间。因此，需积极探讨高效的治疗方案，以改善预后。

本研究结果发现，试验组治疗后中医证候积分与治疗前及对照组比较均明显降低，总有效率显著提高。骨质疏松症属于“骨痿”“骨痹”“骨痛”及“虚劳”等范畴[10]。中医理论认为，肾主骨生髓，肾之精气与骨骼正常代谢关系密切，肾虚精衰、骨髓亏虚则骨骼失养，可导致“骨痿”的发生；另脾为气血生化之源，主四肢，脾失健运则气血不足，不能充养四肢，或运化失司而致气虚血瘀则发为“虚劳”或“骨痹”等[11]。妇女步入围绝经期，其肾气渐衰、天癸将竭。另脾胃生化不足可导致精血不足及气血失调，治疗以补肾健脾、养血益髓、活血通脉为主。淫羊藿、骨碎补、补骨脂、肉苁蓉温补肾阳、强筋健骨，熟地黄、枸杞滋补肾阴，黄芪益气健脾，红花活血化瘀，以上诸药配方使用，具有健脾补肾壮骨、活血通络、益精填髓的作用[12-13]。在治疗过程中，根据患者临床具体表现辨证加减。如对月经量少者加用女贞子以补益肝肾、通经活血，对月经过多者加用益母草、仙鹤草以活血调经、收敛止血等，有利于改善临床症状，减轻患者痛苦，促进病情好转。因此，补肾益骨方辨证加减可显著减轻围绝经期骨质疏松症患者临床症状，提高疗效。

本研究结果还发现，试验组治疗后L1-L4腰椎、左侧股骨颈的BMD及血清BAP、BGP、E2水平均较治疗前及对照组明显增加，而血清TRACP 5b、CTX-Ⅰ、FSH水平均明显降低，且治疗后1年内骨折的发生率明显减少。女性围绝经期卵巢功能减退，内源性雌激素分泌减少，可导致下丘脑产生负反馈刺激作用，引起血清FSH升高。另卵巢功能衰竭，可使血清E2浓度下降[14]。雌激素对维持骨吸收及骨形成之间的平衡具有重要作用，雌激素分泌紊乱可使骨重建失衡，导致骨吸收大于骨形成，引起血清TRACP 5b、CTX-Ⅰ升高，BAP及BGP水平降低，增加骨质疏松症发生率[15]。经现代药理学研究证明[16-17]，补肾益骨方中淫羊藿具有促进骨髓细胞合成的作用，并可调节下丘脑-垂体-性腺轴功能，进而促进肾上腺分泌雌激素，从而代偿卵巢减退而引起E2水平的降低；熟地黄具有植物雌激素样作用，黄芪具有性腺功能等作用，可提高体内雌激素水平而减少下丘脑-垂体轴负反馈刺激，进而降低FSH水平；此外补骨脂可增强骨组织强度，肉苁蓉可将骨髓间充质干细胞诱导分化为成骨细胞，骨碎补可促进关节软骨细胞增生，黄芪可改善物质代谢、抗骨质疏松等[18-19]。在常规补钙基础上，补肾益骨方辨证加减可显著提高围绝经期骨质疏松症患者骨密度，改善骨代谢及激素水平，降低骨折发生率。

综上，补肾益骨方辨证加减联合碳酸钙D3片可明显改善围绝经期骨质疏松症患者临床症状、骨代谢及激素水平，提高骨密度效果明显，且可降低骨折率，显示出广阔的发展前景。