中国县域医共体实施现状及对策分析

乔迎迎　朱平溥

摘要：基层医疗卫生工作是我国深化医改的重点，但“基层不强”是长期以来制约卫生健康事业高质量发展的主要短板，也是整合型医疗卫生服务体系建设的最大制约。文章结合Grossman健康需求理论，探索和分析我国医共体形式的实施现状，提出可行性建议，进一步引导我国医疗卫生事业的和谐发展。

Abstract： Grassroots medical and health work is the focus of deepening medical reform in China， but "not strong at the grassroots level" is the main short-term constraint to the high-quality development of health and the biggest constraint on the construction of integrated medical and health service system. The article combines Grossman's health demand theory， explores and analyzes the implementation status of China's medical community form， proposes feasible suggestions， to guide the harmonious development of China's medical and health undertakings.

关键词：县域医共体;Grossman健康需求理论;医疗资源整合

Key words： county medical community;Grossman health demand theory;medical resource integration

中图分类号：R197.1;D630                            文献标识码：A                                  文章编号：1006-4311（2019）23-0110-03

1  背景

党的十八大以来，习近平总书记对卫生健康和深化医改工作提出了一系列新理念新部署新要求，强调以基层为重点，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，努力为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗和公共卫生服务。

近年来我国多地全面推进县域医共体建设，构建整合性医疗卫生服务体系取得显著成效。县域和基层始终是深化医改的重点，县域医共体形成了权责明晰、优质医疗资源上下贯通的渠道和机制。但是，仍有不少地区的县域医疗卫生服务能力、品牌和吸引力不足以留住老百姓在基层解决疾病和健康问题，医共体建设发展遇到阻碍。

县域医共体（以下简称“医共体”）指重点探索以“县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基础”的县乡一体化管理，并与乡村一体化有效衔接，充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制，构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系[1]，它是医联体建设组织模式之一。

2  理论基础与分析框架

Michael.Grossman教授从20世纪70年代起致力于健康、医疗等方面的研究，他利用人力资本理论来解释对健康和医疗卫生保健的需求，他的研究已成为一种相对完善的医疗需求理论。

Grossman[2]认为，健康是一种人力资本。在健康资本需求模型中，假设每个人出生时皆获得一定的健康存量，这个健康存量会随着折旧而减少，但可通过投资来增加健康存量[2，3]。同时健康具有双重属性，一方面，健康是一种消费品，人们消费医疗品可以感到更加舒适，使消费者获得满足;另一方面，健康是一种投资品，它决定市场活动和非市场活动可利用的时间，并影响生存时间。

作为健康的衡量指标之一，健康天数由健康存量决定，个人的健康存量受卫生服务、饮食、锻炼、环境、收入以及休闲时间等多种要素的投入量影响，由此产生健康生产函数的概念：消费者在市场上购买各种医疗保健服务，并结合自己的时间，生产健康。

健康=F（卫生服务，饮食，环境…）

人的时间是有限的，以一年365天为例，T=365days=TH+TB+TL+TW，其中TH为改善健康时间，TB为消费其他物品时间（非改善健康），TL为患病时间，TW为工作时间。人们用除去改善健康时间和患病时间之外的時间追求闲暇时间和收入最大化[4]。根据Grossman理论可知，个人健康状况会受到教育、卫生服务价格、医疗保险等多种要素影响，本文主要结合Grossman健康需求的理论模型，探索和分析我国医共体形式的实施，提供可行性建议。

3  医共体形式的建设概况

作为医联体建设的四大模式之一，目前我国医共体形式发展势头较好，受到多地的支持和推广，其中以山西省、安徽省天长市、福建省尤溪县为典型代表。各地以建设县域医疗共同体为工作重点，优化整合医疗资源，加快形成分级诊疗格局，从“县级医院强”，进一步发展到“县域医疗强”，取得显著效果。省市联动、县乡一体的整合型医疗服务体系让群众在家门口就能看得上病、看得好病，最终降低农村的医疗服务价格水平，提高农村医疗需求。

4  医共体形式的积极影响

基层卫生是我国卫生健康工作的重点，农村卫生是基层卫生的核心和实现乡村振兴战略的关键内容，经过多年的努力，农村卫生工作有了很大的发展，对保障农民看病就医的基本需求和提高农民健康水平起到了重要作用。结合Grossman健康需求理论，可以发现，我国医共体形式通过以下方面产生影响。

首先，医疗服务价格显著影响农村居民医疗消费行为。医疗服务的价格提高后，消费者的健康需求量与医疗需求量都会随之降低。根据相关研究，地区医疗价格水平的对数每增加一个单位，该地区居民的患病就医率就会减少为原来的0.2728倍[5]。医疗服务对于我国基层居民来说既是必需品[6]也是奢侈品，这就容易造成农村居民医疗需求不足的困境，最终会影响我国农村居民健康存量的积累和整体素质的提高。我国医共体形式通过县乡一体化管理实现就近就医，从患者及其家人等相关者寻找、接受、实现医疗服务的整个过程来看，都可有效降低居民用于治疗疾病、改善健康状况方面的费用，提升其医疗需求，从而增加健康存量。医共体模式使居民在接受医疗服务方面的经济压力减小，由此，对于改善我国农民因病致贫、因病返贫的现象也具有一定意义。

其次，当就医所需花费的时间提高后，消费者生产健康的相对价格也随着提高，消费者的健康需求与医疗需求都會降低[8，9]。就近就医从时间、空间两个维度减少居民就医过程中不必要的损耗，从Grossman健康需求理论来看，其患病时间相对减少，在有限的时间内，可用来工作以及消费其他物品的时间增多，为其追求闲暇时间和收入的最大化提供条件。这样的影响机制是与我国居民追求美好生活以及实现个人与社会的发展目标相契合的，尤其对于农村卫生而言，医共体形式的推进可在一定程度上保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村社会发展和稳定的大局。

此外，影响健康的因素是多方面的[10]。个体的就医行为除受价格等客观因素影响之外，在相当大的程度上由其主观因素决定。居民健康水平并非必然随着卫生服务利用的增加而提高，个体健康意识和行为的转变是整体健康水平提高的基础和前提。近年来，我国广大农村地区的经济快速发展，生活条件大大改善;然而与之相应的健康管理水平和居民疾病认知却没有相应提升。在县域医共体推行的过程中，多地重视居民健康管理工作，通过宣传日、义诊等方式开展健康教育、慢病管理等工作，对乡镇卫生院和村卫生室进行培训，指导其做好基层群众的健康管理工作[11]。因此，医共体形式对于从主观因素上改变居民的就医行为，加大健康投资，从而增加健康存量具有重要作用。

最后，医共体形式通过改革，打通县乡医疗机构人、财、物等要素流动的渠道，打破医务人员的编制、岗位、身份等藩篱，激活职称评审、内部考核、绩效分配等内部机制，将原本分散的资源整合起来，提升基层医疗水平和公共卫生水平，为保障居民获得高质量医疗健康服务提供条件，群众满意度显著提高。目前农村卫生依然是我国卫生健康工作最为薄弱的环节，但村卫生室普遍存在硬件设施建设不足、医疗服务能力薄弱、医务人员激励乏力，队伍不稳定等突出问题，不能有效满足基层群众就近看病就医的需求。推动县域医疗卫生资源重组、体系重构、机制重建和服务重塑，让原先“各自为政”的县乡医疗机构，逐步成为“一家人”，人员使用“一盘棋”，财务管理“一本账”。医共体的人员统筹使用，所有人员实现合理轮岗、有序流动、统筹使用，破解基层医疗机构面临的医务人员招不进、留不住的难题。改变原先群众看病总往县医院跑的现状，提升基层医疗能力。

5  医共体形式的现存问题

5.1 政府包办和独家垄断现象普遍

受行政化思维和观念以及我国的医疗市场是以公立医疗机构为主体等因素影响，目前我国已建立的县域医共体多为政府包办，由公立医疗资源整合而成，其成员单位本身并无自主权，常常被动接受。此外，在人口规模较小、医疗资源相对不足的地区，常常出现“一家独大”的医共体，缺少市场竞争压力，为良好政策的长期执行埋下隐患。

5.2 居民可选择性较小

我国目前的医共体签约居民，多为当地政府按行政区域划定，在居民与医共体的签约期以及期满后是否可另选医共体签约等方面没有明确规定;因此，居民在选择医共体方面的自主权较小。一方面，该问题导致医共体间缺乏竞争和忧患意识，难以提升其服务质量、技术标准、工作效率;另一方面，居民处于被动地位，大大降低其主动增加健康生产投资的积极性，医共体的积极影响难以发挥。

5.3 县级医院的综合能力有待提升

由于缺乏政策、资金、项目的支持等因素，部分县级医院缺乏专业人才，且尚不具备处理疑难杂症的技术水平、舒适便捷的就医环境、精准先进的诊疗设备以及优质的护理服务，难以满足县域居民的医疗需求。县级医院只有做强做大、提升综合医疗实力，才能发挥好其在农村三级网中的龙头作用和纽带作用。

5.4 居民意识有待转变和增强

当下多数居民缺少对医共体的认识和了解，其对该形式的信任和认可尚未建立，仍存在“级别高水平就高”的观念。且由于生命的脆弱性和医疗服务的特殊性，在经济状况等客观条件允许的条件下，患者往往倾向于选择省、市级等高级别医院。此外，居民对于常见病、多发病、慢性病的防治知识了解有限，预防观念相对淡薄。

5.5 医保部门和卫生部门之间缺乏沟通

医院为参保人提供服务，参保人缴纳医保费，医保为参保人支付费用，这三者应该是一个平衡的三角。医共体的构建是一项系统工程，医保部门和卫生部门之间缺乏沟通，难以制定并实施以医共体为单位的统一的医保政策[12]，不利于提升医共体服务的总体水平，给统一管理、形成利益共同体造成困难，也对减轻居民获得医疗服务的经济压力产生阻碍。

6  医共体形式的对策分析

6.1 积极支持社会力量创办，提升医共体活力

在保证对民营医院等社会力量实施有效管理的前提下，积极支持其参与医共体建设，一方面可增加居民选择，满足其多元化需求，使其主动对健康进行投资，提升居民满意度。另一方面，通过引入竞争机制，实现“公私互补、错位竞争”，督促公立医院提升服务质量和工作效率，为医共体以及我国医疗卫生事业的发展注入活力。

6.2 提升县级医院综合能力，满足居民医疗服务需求

通过支援、培训等方式，提升县级医院在人才、技术、管理等方面的的能力，使其真正能够承担起县域居民的常见病诊疗和危急重症抢救等工作。充分利用现代信息技术，加强远程医疗建设，通过远程会诊等方式，解决疑难杂症诊疗问题，提升县级医院管理和技术水平，发挥县级医院的龙头作用和纽带作用。县乡村三级联动，满足居民医疗服务需求。

6.3 强化宣传教育，引导正确有序就医

一方面，要大力宣传医共体自身的服务能力和水平，让群众了解自身的专科特色、医疗水准，让群众能够放心看病。要加强相关政策、制度的宣传，特别是分级诊疗制度、新农合报销政策、有关优惠措施等，让群众明白到医共体成员单位有序就医能够少花钱、看好病，获得人民群众的认同。另一方面，要加强健康知识的宣传，普及健康卫生知识特别是常见病、多发病、慢性病防治知识，引导群众按照正确的方式方法就医，增强群众“防未病”意识，降低居民发病率。充分发挥村医在宣传健康知识、引导群众正确有序就医方面的作用，促进区域内就诊率的提升。

6.4 完善医保政策，构建系统工程

加快推行总额预算下的多元复合式医保支付方式，推行医保费用“节余留用、超支分担”机制，统筹考虑医疗服务费用水平和医保基金支付能力，合理确定结算总额，打包给“医共体”。同步推进“医共体”内差别化支付制度，合理拉开医共体内不同层级医疗机构之间的报销比例，充分发挥医保政策杠杆作用，科学引导居民合理有序就医。

7  结论

县域和基层始终是深化医改的重点，通过构建县域医共体，加强信息资源共享，辅以医保政策引导，从而降低就医成本，有效缓解居民就医负担，提升其对健康生产的需求和投入，增加健康存量。医共体建设任重道远，要努力推动医疗资源整合和医保政策完善，构建完善的疾病防范体系，提升服务质量和工作效率，逐步向“小病不出村，大病不出县”的目标[17]迈进，实现促进人类健康的目标。

参考文献：

[1]国务院办公厅.国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见[EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-04/26/content_5189071.htm.

[2]Grossman M.On the Concept of Health Capital and the Demand for Health[J].Journal of Political Economy，1972，80（2）： 223-255.

[3]Rice，T.H. The Economics of Health Reconsidered[M]. Chicago： health administration press，1998.

[4]Folland， S. The Economics of Health and HealthCare[M]. upper saddle river， NJ： Printice-HallInc.1997.

[5]刘晓瑞.基于多层模型的我国农村居民医疗消费行为分析[D].浙江工商大学，2012.

[6]FARAG M，NANDAKUMAR A K，WALLACK S， et al. Theincome elasticity of health care spending in developing and developed countries[J].International journal of health care finance and economics，2012，12（2）：145-162.

[7]Non-monetary factors in the demand for health services： some empirical evidence. P. Acton. Journal of Political Economy. 1975.

[8]Kenkel， D. Consumer health information and the demand for medical care[J]. The Review of Economics and Statistics， 1990， 72 （3）：587-595.

[9]Smith， P. Reforming Markets in Health Care： An Economic Parepective[M]. Buckingham open University Press， 2000.

[10]Carlson P.The European Health Divide： A Matter of Financial or Social Capital[J]. Social Science and Medicine，2004，59（ 9） ：1985-1992.

[11]姜天一，何祖彬.天長：医共体撑起县域医疗[J].中国卫生，2016（08）：43-45.

[12]王文婷，陈任，马颖，秦侠，谢瑞谨，冯立中，胡志.分级医疗背景下的安徽县域医疗服务共同体实施路径[J].中国卫生资源，2016，19（06）：470-474.

[13]Health insurance and the demand for medical care： evidence from a randomized experiment. Manning WG ，Newhouse JP， Duan N， et al. The American Economist. 1987.

[14]A comparison of alternative models for the demand for medical care. Duan N， Manning WG， Morris CN， et al. Journal of Business. 1983.

[15]The Family's Demand for Health： A Rural Investigation. Miners， L. . 1979.

[16]Equity in the delivery of health care： some international comparisons. Eddy van Doorslaer， Adam Wagstaff. Journal of Health Economics. 1992.

[17]黄圣洁.重庆市丰都县县乡村医疗机构一体化管理研究[D].重庆医科大学，2013.