农村空巢老人慢病管理的现状分析

邓利虹　柯雄

[摘要]农村空巢老人是健康中国建设中的薄弱环节，慢性疾病是威胁其身心健康的主要原因之一，而健康管理对防治慢性疾病的积极作用已受到学界的重视。在梳理文献的基础上，发现农村空巢老人慢病管理中依然存在着制度保障有限、自身健康意识不足、医疗资源匮乏、专业健康管理人员不足等现象，需要后续相关研究有针对性的探索改善策略。

[关键词]农村空巢老人;慢性疾病;健康管理;现状

[中图分类号]F328[文献标识码]A

2013年《中国老龄事业发展报告》显示，全国城乡空巢家庭的比例已超过 50%，部分城市甚至高达 70%。且据国家第四次卫生服务调查数据显示，我国 60 岁以上老人慢性病患病率已高达 43.8%。在“银发浪潮”、“空巢危机”和疾病谱转为慢性病为主的冲击下，农村空巢老人的生存质量甚是堪忧。为了改善患有慢性疾病的空巢老人的身心健康状况、提高其生活质量，诸多学者开始从健康管理的角度寻找突破口。

1 健康管理的内涵

健康管理的概念最早在美国被提出，当时推崇健康管理的主要目的是控制医疗服务费用的过快增长。经过几十年的发展，健康管理的理论和实践研究已经逐步丰富和完善。国内相关研究也取得了诸多成果，普遍认为健康管理是对个体或群体的健康进行监测、分析、评估、预测、提供健康咨询和指导、进行健康危险因素干预的全过程。可见，健康管理是一个维护、促进健康的过程，目的是通过干预危险因素、提供健康指导以提高健康服务需求者的健康素养，促使其主动承担起对自身健康应负的责任，并在专业人士的协助下积极保持身心的健康状态。

2 慢病健康管理的背景及主要模式

2.1 慢病健康管理的背景

慢性疾病病因复杂、病程较长，多数需要长期甚至终身治疗。患有慢病的空巢老人往往承受着身体、心理、经济、社会等多种压力，容易陷入消极、无助的状态之中。慢性疾病不仅严重危害个人健康，对社会也会造成严重的负担，对整个國民经济的健康发展都会产生不利影响，必须严肃对待。目前，健康管理在防治慢性疾病、遏制卫生费用不合理增长、提高居民整体健康水平等方面具有的重要作用，已受到学者们的认可和重视）。在《在全国卫生与健康大会上的讲话》（2016年8月19日）中，习主席明确提出“要为老年人提供连续的健康管理服务和医疗服务”。2016年10月制定的《健康中国2030规划纲要》中直接指出，要加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理。可见，在“健康中国”和“乡村振兴”建设进程中，老年人慢性病的健康管理是非常重要的研究课题之一。梳理文献发现，针对农村空巢老人慢性病管理展开的研究还比较有限，现有研究也呈现出碎片化的状态，后续研究还需从多角度进行探索。

2.2 慢病健康管理的主要模式

药物或临床技术手段能帮助慢病患者缓解病症、控制病程，但不是长久之计。对慢病患者而言，关键在于要将健康管理融入日常生活，比如改变不良生活习惯、合理膳食、适度运动等。我国的健康管理事业整体具有起步晚、发展快的特点，部分研究借鉴国外相关模式并根据我国国情进行调适，逐步形成了适用于我国人民的健康管理模式，主要包括以下几种：中医特色健康管理、知己健康管理、“基于信息技术”的健康管理、契约式健康管理、医院—社区—家庭健康管理、4CH8社区健康管理模式、“知信行”健康管理模式、“华西模式”和第三方合作的健康管理模式。对慢性疾病管理的研究虽然尚处于初级探索阶段，尚未建立类似于“创新型慢性病管理框架”（ Innovative Care for Chronic Conditions Framework，ICCC）的符合我国国情的系统性的慢性疾病管理理论模型，但是在健康建档、健康评估、健康指导、健康干预等方面都已取得长足的进步。“互联网+医疗”、“智慧医疗”等信息化医疗的发展，更是极大的提高了慢性疾病管理的可行性。但是，目前我国在进行慢病管理的积极探索时，还是主要集中在糖尿病、高血压等典型慢病病种的单一防治工作层面。老年人群的慢性疾病往往不是单一发病，而是几种不同的慢性疾病同时存在。有研究表明，慢性病空巢老人患2种及以上慢性病所占比例较高，有65%的空巢老人服药种类在4种及以上。因此，在进行慢性疾病健康管理模式的后续研究和实践中，应该扩大对慢病病种的关注范围、加强对并发症的防控研究，以期慢病管理工作能够更加全面、系统的为人民健康服务。

3 农村空巢老人慢病管理的现状

空巢老人作为社会发展进程中产生的弱势群体，不仅面临着身体机能老化、社会活动能力下降等城市空巢老人会有的困境，还存在经济能力较弱、医疗保障有限、社会支持不足等问题，是健康中国建设过程中的薄弱环节，已经受到政府部门和社会各界的重视。目前，农村空巢老人慢病管理主要面临着空巢老人数量多、增长快、慢性疾病患病率高，制度保障有限、自身健康意识不足，医疗资源匮乏、专业健康管理人员不足等状况。

3.1 空巢老人数量多、增长快，慢性疾病患病率高

形成农村空巢老人现象的原因主要包括子女外出求学、参军、异地婚配或务工等，随着城镇化的持续发展，农村空巢老人现象在短期内很难改善，并将继续攀升。农村空巢老人不仅数量多、增长快，身心健康状况也不容乐观。随着生活水平的提高，高血压、高血糖这些曾经的“富贵病”在农村空巢老人中大量出现。目前，不同学者在不同地区已进行了诸多相关探索，现有研究成果表明，大部分空巢老人具有一定的自理能力，但是，慢性非传染性疾病患病率相当高，慢性疾病及其引起的并发症和某些心理障碍已经成为降低农村空巢老人生命质量、影响其健康生活的主要原因。

3.2 制度保障有限，自身健康意识不足

相比城市空巢老人，农村空巢老人往往承担着繁杂的家务劳动，经济收入主要来源于自身劳动和子女支持，养老和医疗保障非常有限，甚至其中相当一部分人几乎没有“新农合”之外的任何保障。基本生命“安全网”的缺失，会让他们缺乏应对健康问题的能力和信心，常常选择“小病忍、大病拖”的消极应对方式，疾病恶化后通过正规就医途径寻求优质医疗服务资源的意愿也较低。另外，研究表明，受教育程度会在一定程度上制约着老年人的健康观念和营养认知水平，而绝大多数农村空巢老人受教育程度较低。农村空巢老人获得和理解健康知识的能力十分有限，以至于对健康的概念和许多疾病的防治没有科学的认知，对自身健康的关注度和对常见慢性疾病的辨识度都比较低，更缺乏积极进行自身健康管理的意识，极易成为慢性疾病的高危人群和长期受害者。慢性疾病患病后，有些需要终生服药，而行动力受限、理解力和记忆力减退、药物安全认识不足、亲属和社会支持缺失等因素的综合作用下，多数空巢老年人在慢性病治疗过程中服药依从性较差，有误服、漏服和自行停药等不正确的服药行为表现。受教育程度低、经济收入低、子女陪伴时间少的农村空巢老人服药依从性、安全性则更差，“选择很不舒服时再就诊或服药”的情况非常普遍。

3.3 医疗资源匮乏，专业健康管理人员不足

全科医生、分级诊疗等制度建设在一定程度上缓解了“看病贵、看病难”的问题，但就整体而言，农村的医疗资源仍旧非常有限，“救已病”的优质医疗资源本就匮乏的情况下，“治未病”的人力资源更是难以得到保障。虽然，国家委托城乡基层医疗卫生机构向老年人（界定为65岁以上居民）免费提供健康状况评估、健康体检及健康教育与指导等健康管理服务，但农村空巢老人在这方面的获得感并不强。一方面，现在比较流行的“健康小屋”“智能穿戴设备”“适老环境打造”等解决措施大多是建立在经济实力之上的，不适用于地方财政有限或家庭经济拮据的农村空巢老人。另一方面，我国慢性病管理的人力储备不足，从事一级预防、健康管理的专业人才短缺，基层医疗卫生机构的作用得不到充分发挥，预防为主的卫生方针缺乏全面落实的基础;而疾控系统从业人员多无临床经验，防治慢性病的技术能力有限，无法承接二、三级预防工作，不利于慢性病管理工作中“三早三降”的实现。专业健康管理人员对农村空巢老人乃至全人群慢性疾病的健康管理工作都至关重要，需要政府、高校、卫生机构及社会加大培养力度，提高培养数量和质量。

当前，我国的卫生事业已取得了长足的发展，但是现有卫生资源与老年人群日益增长的健康服务需求之间还有很大的缺口，社会经济发展水平相对落后的农村地区更是如此。在此背景下，开展针对农村空巢老人的慢性疾病健康管理与促进工作，对推动健康中国建设和实现乡村振兴战略都具有重大的理论价值和现实意义，需全社会共同努力。

[作者简介]

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