掌背动脉远端皮支皮瓣修复手指软组织缺损的临床效果

姚铿 梁俊锋 谭宇顺

[摘要]目的 探讨掌背动脉远端皮支皮瓣修复手指软组织缺损的效果。方法 选取2015年3月～2016年3月我院收治的62例手指軟组织缺损患者作为研究对象，随机分为两组，每组各31例。对照组接受侧方皮瓣修复术，观察组接受掌背动脉皮支皮瓣修复术，比较两组患者的临床效果。结果 观察组患者的手术时间、愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，并发症总发生率低于对照组（P<0.05）;观察组患者的Ⅰ期愈合率、成活率、TAM手功能评分、精神健康评分和社会功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的躯体疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 掌背动脉远端皮支皮瓣修复手指软组织缺损的疗效显著，值得临床推广。

[关键词]掌背动脉;皮支皮瓣;手指;软组织缺损;疗效

[中图分类号] R681.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（a）-0128-04

[Abstract] Objective To explore the effect of the cutaneous branch of distal palm-back artery flap in repairing soft tissue defects of fingers. Methods A total of 62 patients with finger soft tissue defect accepted in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as the subjects， and randomly divided into two groups， with 31 cases in each group. The control group received lateral flap repair， and the observation group received dorsal metacarpal artery flap repair. The clinical effects of the two groups were compared. Results The operation time and healing time of the observation group were shorter than those of the control group， the amount of bleeding was less than that of the control group， and total incidence of complications of the observation group were lower than that of the control group （P<0.05）. The healing rate， survival rate， TAM hand function score， mental health score and social function score of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in body pain score between the two groups （P>0.05）. Conclusion The cutaneous branch of distal palm-back artery flap has significant effect in repairing soft tissue defects of fingers， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Dorsal metacarpal artery; Cutaneous branch flap; Finger; Soft tissue defect; Curative effect

手指软组织缺损是手外科医生临床上常见的手部损伤病症。手指软组织缺损多合并肌腱断裂、指骨骨折等症状，病情复杂[1]。手指软组织缺损不仅影响患者手部美观，而且还会影响患者的日常生活，不利于日常生活质量的提高。及时有效的皮瓣修复能够促进患者的手指软组织缺损修复，保障手指长度，降低手指功能损伤[2]。随着医学技术的不断进步与发展，掌背动脉皮支皮瓣技术得到广泛应用。本研究选取我院收治的62例手指软组织缺损患者作为研究对象，旨在探讨掌背动脉远端皮支皮瓣修复手指软组织缺损的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月～2016年3月我院收治的62例手指软组织缺损患者作为研究对象，随机分为两组，每组各31例。对照组中，男19例，女12例;年龄17～54岁，平均（48.5±4.5）岁;左手19例，右手12例;拇指3例，示指10例，中指和环指各9例;致伤原因：机器绞伤11例，压砸伤11例，电锯伤8例，挤压伤1例。观察组中，男18例，女13例;年龄19～62岁，平均（49.4±4.6）岁;左手16例，右手15例;拇指4例，示指10例，中指8例，环指9例;致伤原因：机器绞伤9例，压砸伤10例，电锯伤8例，挤压伤4例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①患者均与手指软组织缺损临床诊断标准相吻合[3];②患者均同意，且签订知情同意书。排除标准：①资料不全、不配合以及合并其他严重并发症者;②手术禁忌证、麻醉药物过敏以及凝血功能障碍者。本研究已经我院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1对照组治疗方法  对照组患者接受侧方皮瓣修复术。严格按照常规操作对创面进行彻底清创处理，修复不规则创面，按照创面面积大小的1.2倍在患侧健全的中指或环指的近、中节侧方设计皮瓣，作“之”字形切口直至手掌。在蒂部小心分离指根部和掌部血管神经束，在指总动脉分叉处，切断、结扎供应邻指的固有血管。沿神经血管束由近向远分离至皮瓣处，切取皮瓣，通过掌部的皮下隧道将皮瓣转移至创面后缝合[4]，皮瓣血管蒂及皮瓣下放置引流胶条。

1.2.2观察组治疗方法  观察组患者接受掌背动脉远端皮支皮瓣修复术。臂丛神经麻醉，上止血带，不驱血。创面彻底清创，修复肌腱、神经等损伤。按照皮瓣的点线面在手背设计皮瓣。点：皮瓣的旋转点设计在距指蹼游离缘近侧1.5 cm掌背动脉汇入指总动脉的吻合处。线：皮瓣轴心线为由第二掌骨头桡侧缘及第2、3、4指蹼游离缘中点向手背的垂直线。面：在腕背横纹至指蹼缘、两侧距轴心线1.5 cm范围内，按照创面外形、面积大小的1.2倍切取皮瓣。由近向远切取皮瓣，切断结扎皮下浅静脉，在深筋膜下、伸肌腱腱膜上分离皮瓣，用缝线缝合皮下组织与深筋膜边缘，防止皮瓣与深筋膜撕脱，将皮瓣由近侧向远端掀起并游离至旋转点处，血管蒂保持约1 cm的宽度。松止血带检查皮瓣血运，证实血运良好后，自皮瓣旋转点至受区S型切开皮肤，将皮瓣通过开放隧道逆行转移至创面，无张力缝合皮瓣，皮瓣血管蒂及皮瓣下放置引流胶条，皮瓣供区根据张力大小选择直接缝合或游离皮片植皮[5]。

1.2.3术后处理  两组患者术后均常规抗感染、解痉、改善微循环等治疗。与此同时，禁烟，加强患者体位管理，抬高患肢，注意患肢保暖。动态观察皮瓣的色泽以及温度等情况，如皮瓣出现瘀血、肿胀，需及时拆除蒂部部分缝线。供区直接缝合者、供区植皮者，分别于术后1、2周开始功能锻炼[6]。

1.3观察指标及评价标准

①比较两组患者的手术时间、术中出血量、手术Ⅰ期愈合率、愈合时间、成活率以及术后并发症发生情况。②比较两组患者的手功能情况：选择TAM手功能评估评分标准进行评价，各关节伸直以0度为准，手指活动度=总关节屈曲度-关节伸直受限和。13～16分为优，9～12分为良，5～8分为可，≤4分为差[7]。③比较两组患者的生活质量：选择SF-36生活质量评分量表，以精神健康、社会功能、躯体疼痛三个维度为代表，分数越高，提示患者日常生活质量越高[8]。

1.4统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术情况的比较

观察组手术时间、愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，Ⅰ期愈合率及成活率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者并发症总发生率的比较

观察组患者的并发症总发生率为3.2%，低于对照组的16.1%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者治疗前后TAM手功能评分的比较

治疗前，两组患者的手功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的TAM手功能评分均高于治疗前，且观察组的TAM手功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者治疗前后生活质量评分的比较

治疗前，两组患者的生活质量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者的生活质量评分均高于治疗前，且观察组患者的精神健康、社会功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后的躯体疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3讨论

手指软组织缺损常常伴有肌腱、关节、指骨等深层组织外露或损伤。手指软组织缺损的治疗目的是尽可能恢复患指的外形和功能[9-10]。临床上多采用皮瓣修复的方式来治疗。用于修复的皮瓣术式很多，但各有优缺点。如鱼际皮瓣操作简单，但仅适用于示、中、环指末节指腹缺损的修复，且鱼际部的植皮瘢痕可影响手掌的外观及功能[11]。V-Y推進皮瓣只能修复指端约1 cm2的皮肤缺损，易遗留勾甲畸形，腹部、交臂皮瓣固定时间长，患者难以耐受，而使用示指背皮瓣进行组织缺损修复，则往往会因为动脉解剖异常等原因影响术后皮瓣组织的存活率。指背皮神经营养血管皮瓣，因解剖变异较多不适用于中指[12]。

鉴于上述情况，有手外科医师采用指侧方皮瓣来进行修复。本研究对照组的31例患者均采用侧方皮瓣修复。侧方皮瓣颜色、质地与受区近似，术后外形及功能均较满意，但皮瓣如携带指固有神经则供区一侧的皮肤感觉受到损害，且手术需牺牲供区一侧固有动脉主干，另外，供区易留下瘢痕组织，会严重影响指关节的正常活动。

目前，掌背动脉皮支皮瓣在手指软组织缺损修复上应用较为广泛。根据解剖可知，掌背动脉共有4条，除第1掌背动脉由桡动脉发出，第2、3、4掌背动脉均由掌深弓的近侧穿支与腕背动脉网的交通支吻合而成，位于手背伸肌腱的深面，走行于各骨间背侧肌的浅面。各掌背动脉沿途发出7～12条小皮支营养手背部皮肤，有4～6条在掌指关节部位发出且外径较粗，分布于腱联合以远于指蹼缘近侧1.5 cm掌背动脉、指总动脉吻合支之间的范围内[13]。于掌骨颈部常有一支管径较粗的掌背动脉返支向近端与腕背动脉网的皮支相吻合。各掌背动脉及吻合支有2条伴行静脉，静脉间有众多交通支相连，远端与指蹼静脉有吻合，并与指动脉的伴行静脉相连。由于深静脉缺少瓣膜，丰富的交通支可做迷宫式回流，伴行静脉可作为皮瓣的回流静脉。同时，手背的皮下组织内有丰富的浅静脉，通过深浅静脉之间的分流，也有助于皮瓣静脉血的逆流[14]。基于上述解剖学特点，已经通过逆行灌注皮瓣的血管解剖证明：掌背动脉的逆行供血范围近侧达腕背横纹，远侧至各指蹼边缘，两侧可达血管轴心线外各2.5 cm[15]。在此范围内切取掌背动脉远端皮支皮瓣无论动脉供血及静脉回流均稳定可靠。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、术中出血量、愈合时间、Ⅰ期愈合率、成活率、并发症总发生率、TAM手功能评分、精神健康评分和社会功能评分均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的躯体疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示掌背动脉皮支皮瓣修复手指软组织缺损的有效性与安全性。

掌背动脉远端皮支皮瓣有如下优点：①无需牺牲主干血管，皮支位置表浅，切取容易;②皮瓣的厚度、质地、色泽与受区基本一致，皮瓣血运好，成活率高，供区多可直接缝合;③皮瓣供区在手背，不以损伤健全手指的外观及功能为代价，遗留的手背瘢痕对外观及功能影响小，患者较易接受;④皮瓣覆盖范围广，以指蹼缘近侧1.5 cm为蒂，可修复指端的缺损;⑤无需切断腱联合，避免了术后的伸肌腱粘连;⑥术后可早期功能锻炼，有利于指间关节、掌指关节的功能恢复[16]。

综上所述，掌背动脉远端皮支皮瓣修复手指软组织缺损的效果显著，掌背动脉远端皮支皮瓣具有恒定的血管蒂，皮瓣与受区手指一致，皮瓣质地较好，不臃肿，血流较丰富，无需切开伸肌腱，无需牺牲主干血管，患指功能恢复好，而且整个手术操作过程简便易行，手术成功率高，能够有效提高治疗效果与成功率，改善患者的手功能状态以及日常生活质量，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-09-27  本文编辑：闫  佩）