营养不良在社区老年人抑郁和衰弱之间的中介作用

刘欣艺 乔晓霞 金雅茹 司华新 王翠丽

(1山东大学护理学院，山东 济南 250012;2北京大学护理学院)

2017年我国60周岁以上的人口达2.4亿人，占总人口的17.3%〔1〕。随人口老龄化的不断加剧，老年人的衰弱问题日益严重。有研究将衰弱定义为生理储备降低和多系统功能失调，从而限制了机体对内外的应激和保持内环境稳定的能力，增加对不良结局的易感性〔2，3〕。在影响老年人衰弱发生的因素研究中，抑郁作为最常见的心理因素得到了广泛关注，已有研究证实了二者间的相关性〔4，5〕。抑郁是通过何种途径导致老年人衰弱的发生尚不明确，除了二者间可能存在共同的病理生理机制外，抑郁还可能通过导致老年人身体功能下降、认知功能损伤、睡眠障碍、营养不良等引发衰弱〔6～8〕。其中营养不良在抑郁人群中极为普遍，有研究表明重度抑郁症患者营养不良的风险是非抑郁症患者的15.5倍〔9〕。营养不良也是影响衰弱发生发展的一个重要危险因素〔10〕，在衰弱发生早期增加营养摄入可以预防或逆转衰弱的发生〔11〕。本研究拟分析营养不良在社区老年人抑郁和衰弱间的中介作用。

1 对象与方法

1.1研究对象 2018年6～8月，采用多阶段分层抽样方法，根据社会经济发展水平(好、中、差)从济南市抽取3个行政区(历下区、市中区、天桥区)，在每个行政区内抽取7～8个社区作为调研点，共选取22个社区的老年人进行调查。纳入标准：①年龄≥60岁；②自愿参加本研究。排除标准：①重度认知功能障碍者；②疾病危重的老年人。本研究共发放问卷938份，回收有效问卷936份(99.8%)。研究对象平均年龄(70.15±6.12)岁，男290人，女646人，有配偶714人，平均受教育年限8.6年，月收入≥1 910元(2018年济南市月最低工资标准)865人，52人有认知功能障碍，平均患慢性病种类为1.5种。衰弱的老年人35例(3.8%)，衰弱前期487例(52.0%)，营养不良或营养不良风险者共108例(11.5%)，有抑郁症状97例(10.4%)。

1.2方法 调查员采用问询式调查法根据老年人的回答代替其进行真实填写，填写完毕后现场收回，之后采用统一的方法进行身体评估(包括体重、握力、步速)。调查工具：①一般资料调查表包括年龄、性别、受教育年限、婚姻状况、月收入和患慢性病种类(高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、癌症)。②认知功能评估：采用简易认知状态问卷(SPMSQ)〔12〕评估老年人的认知功能，若SPMSQ判定为重度认知功能障碍者，则停止问卷调查。③老年人抑郁评估：采用老年人抑郁评定量表(GDS-5)〔13〕评估老年人的抑郁症状，该量表共5个条目，GDS-5是在GDS-15基础上设计的，并已证实筛查老年人抑郁的准确性与GDS-15相同〔14〕。GDS-5得分越高表明抑郁症状越严重，2分及以上者可推断其存在抑郁症状〔13〕。④营养状况评估：采用由Rubenstein等〔15〕编制、Kaiser等〔16〕修订的微型营养评价精简法MNA-SF评估老年人的营养状况，共6个条目，计分范围0～14分。得分12～14分为营养状况正常，≤11分为营养不良或有营养不良的风险。已有研究证实MNA-SF和传统营养指标相关性较好，且比传统的微型营养评价法(MNA)耗时短、简便易行〔17〕。本研究中将营养不良或有营养不良的风险合并称为营养不良。⑤衰弱评估：Fried身体表型衰弱量表是Fried等〔3〕建立的可用于社区及住院老年人衰弱评估的量表，包括5个指标：(1)体重下降，(2)疲乏，(3)低体力活动，(4)步速缓慢，(5)握力下降，总分0～5分。得分越高说明衰弱越严重，0分表示不衰弱，1～2分处于衰弱前期，3分及以上为衰弱。

1.3统计方法 采用SPSS21.0软件进行描述性分析、方差分析、χ2检验、有序和二项式logistic回归分析。采用logistic回归分析抑郁、营养不良、衰弱之间的关系，采用Iacobucci〔18〕提出的中介效应检验方法——Z检验来验证营养不良在抑郁和衰弱关系中的中介效应。

2 结 果

2.1不同衰弱程度老年人特征比较 单因素分析结果显示，衰弱程度较高的老年人有抑郁症状及有营养不良风险或营养不良者所占比例更高(P<0.001)。衰弱程度较高的老年人年龄更大(P<0.001)、受教育年限更少(P<0.001)、丧偶者更多(P=0.010)、认知功能障碍率更高(P<0.001)、患慢性病种类更多(P<0.001)。见表1。

表1 不同衰弱程度老年人特征比较〔n(%)〕

2.2老年人营养不良的中介效应分析及检验 在调整协变量基础上，以衰弱为因变量，抑郁为自变量，构建有序logistic回归模型1；以营养不良为因变量，抑郁为自变量，构建二项式logistic回归模型2；以衰弱为因变量，同时纳入抑郁和营养不良构建有序logistic回归模型3。结果显示，抑郁增加了衰弱(OR=3.149，P<0.001)与营养不良(OR=21.632，P<0.001)的发生风险；营养不良增加了衰弱风险(OR=2.377，P=0.001)，且减弱了抑郁和衰弱关系强度(OR=2.075，P=0.006)。Z检验(Z=3.234，P<0.01)结果显示营养不良在抑郁和衰弱关系中具有显著中介作用。见表2。

表2 营养不良在抑郁与衰弱间的中介效应

1)营养不良包含营养不良及有营养不良的风险

3 讨 论

本研究显示，济南市社区老年人衰弱的发生率为3.8%，低于Wu等〔19〕采用Fried衰弱表型在全国老年人中的调查结果(7%)，但与东部地区城市老年人结果(3%)基本一致。这可能与不同地区的社会经济发展水平有关，较为发达的东部沿海地区的衰弱发生率低于欠发达的西部地区，城市低于农村。

中介效应检验结果表明，抑郁不仅能够直接显著预测衰弱，还能通过营养不良的中介作用对衰弱产生间接影响。本研究发现，抑郁增加衰弱发生风险，与以往研究结果一致〔4～6，20〕。目前关于抑郁导致衰弱发生的机制尚不明确，可能与二者具有共同的病理生理学基础有关，如氧化应激、慢性炎症、下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)轴失调〔21，22〕等。尽管潜在的生理机制不明确，本研究从抑郁的心理学和社会行为学机制探讨其间接通过影响营养不良进而导致衰弱的发生。本研究证实抑郁对营养状况有正向预测作用，这与以往的研究结果一致〔23～26〕。有抑郁的个体可能会产生更多的负性情绪，导致食欲下降、食物和能量摄入不足〔27〕及饮食习惯的改变〔24〕；同时有抑郁的老年人往往会有久坐不动的生活方式〔6〕，进一步影响了老年人的食欲，导致老年人出现体重下降；既往研究〔28〕也显示，与无抑郁的老年人相比，有抑郁的老年人对于健康饮食的依从性较差，这些都使营养不良的发生风险增加。此外，抑郁和营养不良间可能存在相同的危险因素，例如经济状况差、社会支持缺乏等，使二者间存在相关性〔28〕。

本研究结果显示，有营养不良风险或有营养不良的老年人衰弱发生风险显著增高，这与以往研究结果一致〔29，30〕。营养不良可能通过以下机制影响衰弱发生发展。首先，营养不良可使老年人身体成分发生改变，如脂肪组织减少和去脂体重下降，导致老年人体重下降及肌肉组织减少等，进而使个体出现疲乏、握力下降、步速减慢及低体力活动等，这些症状是老年人身体衰弱的重要表现〔31〕。另外，营养不良可表现为体内多种营养素的缺乏，如血清蛋白、维生素和微量元素等〔11〕。这些营养素在衰弱进程中发挥重要作用，如血清蛋白缺乏会影响骨骼和肌肉的健康，发生少肌症，增加骨折和跌倒风险〔32〕；抗氧化作用的维生素缺乏则无法在减少氧化损伤过程中发挥作用〔33〕。因此提高对社区老年人营养状况的关注，并定期进行营养筛查，可以有效预防或延缓衰弱的发生。

营养不良在抑郁和衰弱关系之间的中介作用提示，在预防或延缓抑郁患者发生衰弱时，尤其要加强对营养状况的评估和治疗。在无法提供心理干预的初级卫生保健场所，初步筛查发现老年人有抑郁症状后，除了积极建议老年人及家属到设有心理门诊的综合医院或专科医院就诊外，还要提醒家属密切关注老年人的营养状况，预防衰弱的发生。

综上所述，抑郁可通过心理学、社会行为学等多种机制导致营养不良，而营养不良进而通过生理学方面的机制导致衰弱的发生。本研究仅探讨了营养不良在抑郁和衰弱之间的中介作用，而其他抑郁伴随症状如认知障碍、睡眠障碍等可能同样中介了抑郁和衰弱之间的关系，需进一步探讨。