基于快速康复外科理论的多模式镇痛在腹腔镜结直肠癌根治术中的实施效果

李艳 王白云 谭尹娜

(南华大学附属南华医院，湖南 衡阳 421001)

结、直肠癌为临床上发生率较高的恶性肿瘤，早期多无明显症状，或表现为腹部不适、大便潜血、消化不良等；而随着病情的发展，则可见腹痛、腹部包块、大便习惯改变、便血、消瘦、发热等全身症状，甚至可造成多器官转移、淋巴结转移等不良预后，严重影响患者健康，明显降低患者生活质量〔1，2〕。手术是治疗结直肠癌的常用方式，腹腔镜技术的发展与成熟，促使腹腔镜结直肠癌根治术逐渐在该病患者的治疗中得到推广应用，并取得了一定的效果。然而，手术作为一种创伤性操作，围术期仍会引发一定的应激反应。传统镇痛模式的镇痛效果尚不理想，易导致患者出现应激反应。近年来，随着麻醉技术的发展，多模式镇痛方式也逐渐在临床得到应用，通过对多种镇痛方式的联合使用，能够进一步提高镇痛效果〔3〕。基于此，为提高该病患者的手术后镇痛效果，减少手术应激及术后并发症发生，本研究对采用以快速康复外科(FTS)理念下的多模式镇痛方式进行镇痛的术后患者进行分析。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取南华大学附属南华医院自2017年1月至2019年1月收治的100例结直肠癌患者。纳入标准：①经内镜定位、活检病理学检查确诊；②同意并耐受腹腔镜根治术；③意识清醒，精神正常；④美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①急诊手术、姑息性手术者；②无法建立气腹者、中转开腹者；③认知功能障碍者、沟通障碍者。随机进行分组，对照组50例，男28例，女22例，年龄58～73〔平均(60.3±3.9)〕岁；结肠癌33例，直肠癌17例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例；观察组50例，男26例，女24例，年龄55～72〔平均(61.5±4.4)〕岁；结肠癌32例，直肠癌18例；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例；本研究经医院医学伦理委员会通过，两组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可比较。

1.2方法 麻醉诱导：两组均予以静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg；待患者意识消失后行静脉注射顺苯磺酸阿曲库胺0.2 mg/kg；经口气管插管，接麻醉机，行机械通气治疗，氧流量控制为2 L/min，呼吸频率12次/min，潮气量8 ml/kg；术中以丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷静吸复合维持麻醉；手术结束后送患者入复苏室，自然苏醒后拔管。对照组行常规围术期疼痛管理模式进行镇痛，评估患者疼痛程度，予以患者静脉镇痛治疗。观察组于FTS理论下行多模式镇痛处理，具体如下：①构建专门的疼痛管理团队，成员包括麻醉师、临床药师、外科医师、护士；并组织团队成员进行FTS标准培训；同时结合患者情况制定疼痛管理方案，并要求成员严格按照制定的方案为患者提供治疗与干预。②成员需向患者讲解视觉模拟量表(VAS)评分的作用与评估方法，对患者疼痛情况进行评估。镇痛方法：切皮前，予以患者静脉注射重酒石酸布托啡诺行超前镇痛处理；关腹后用0.375%罗哌卡因在无菌操作下行超声引导下双侧腹横筋膜阻滞；术毕接PCIA泵。并以患者具体疼痛情况为依据，对镇痛药物剂量进行调整；同时需控制性补液，指导患者及早下床活动。

1.3观察指标 ①比较两组术后疼痛程度，分别在术后6 h、12 h、24 h进行评估，评估依据为VAS〔4〕，评分0～10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，分值越高疼痛越明显。②比较两组镇静情况，于术后6 h、12 h、24 h以Ramsay镇静评分法进行评估，分为1～6分6个等级，1分为不安静，烦躁，6分为深度睡眠状态，呼唤不醒；以2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度〔5〕。③对两组手术前后白细胞介素(IL)-6、C反应蛋白(CRP)水平，分别在术前、术后12 h、24 h进行测定比较。IL-6与CRP均采用酶联免疫吸附试验进行测定。④对比两组恢复情况，包括首次排便时间、首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间等。⑤统计两组并发症发生情况，包括切口感染、肺部感染、腹腔感染、尿路感染等。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行t与χ2检验。

2 结 果

2.1两组术后疼痛及镇静效果比较 术后6 h、12 h、24 h比较，观察组VAS评分均明显优于对照组(均P<0.05)，两组Ramsay评分则均无明显差异(均P>0.05)，见表1。

表1 两组术后疼痛及镇静效果比较分，n=50)

2.2两组手术前后IL-6、CRP水平比较 术前比较，两组IL-6、CRP水平均无较大差异(均P>0.05)；术后12 h、24 h比较，两组各指标差异均显著(均P<0.05)，见表2。

表2 两组术后IL-6、CRP水平比较

2.3两组恢复情况比较 观察组首次排便时间、首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间均明显短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组恢复情况比较

2.4两组并发症情况比较 观察组并发症发生率为10.0%，其中切口感染1例，肺部感染1例，腹腔感染1例，尿路感染2例；对照组中切口感染4例，肺部感染4例，腹腔感染6例，发生率为28.0%，观察组明显低于对照组(χ2=5.26，P=0.022)。

3 讨 论

结直肠癌为临床上发生率较高的恶性肿瘤，有数据显示，结直肠癌的发生率可达(134～213)/10万，尤其是在具有相关家族史的人群中，其发生风险更大〔6,7〕。腹腔镜结直肠癌根治术为目前临床上治疗该病的常用方式，其可根治性切除病灶，改善治疗结局，且该术式还具有多方面的优点，如创伤小、术后恢复时间短、患者疼痛低等，更易于被患者接受；然而，手术本身就是一种应激源，手术创伤、术后疼痛等现象仍不可避免地会发生，而这些不适感的出现极易影响患者配合度及预后〔8,9〕。

既往临床上通常在术后患者出现疼痛感后开始予以患者镇痛处理，以达到缓解患者疼痛感的效果。但随着研究的深入，临床上逐渐认识到不仅仅缓激肽、5-羟色胺、组织胺等物质的释放能够引发疼痛感，另外前列腺素同样可引发疼痛，而前列腺素则在手术开始时便有释放〔10〕。FTS理论主要是通过控制围术期病理生理改变，并与快速通道麻醉、术中术后最佳镇痛方案、术后及早活动等多学科策略进行联合，以达到促进患者及早康复及胃肠道功能恢复的一种模式。而多模式镇痛方式则是有效地对多种不同作用机制的镇痛药物及麻醉方式进行联合，于不同时间点及靶点对疼痛的发生机制进行阻断，进而达到减少中枢与外周敏感化、实现最佳镇痛效果的方式〔11,12〕。将FTS理论下多模式镇痛方式应用于腹腔镜结直肠癌根治术患者中，在FTS理论引导下可促使患者及早下床活动，促使手术部分组织血供情况得到改善，进而可达到促进组织愈合、机体恢复、减少并发症发生的效果；而多模式镇痛的实施则可进一步减轻患者疼痛感〔13〕；本研究结果与上述理论相符。

综上所述，针对腹腔镜结直肠癌根治术患者实施FTS理论下多模式镇痛效果理想，可减轻患者术后疼痛，并可减轻应激反应、减少并发症发生。