不同入路方式对骨盆合并髋臼骨折患者疗效及功能恢复的影响

孙 建，郝连升，房义辉

(聊城市中医医院骨科，山东 聊城 252000)

骨盆骨折是临床上的一种严重骨折类型，50%以上伴有合并症或多发伤，其中同侧髋臼骨折是较为常见的合并骨折之一，约占骨盆骨折总数的20%，救治不当时其死亡率较高[1-2]。近年来随着医疗技术的发展，骨盆骨折同侧髋臼骨折的死亡率明显下降，但致残率仍较高。髋关节是人体的主要负重关节，髋臼是其重要组成部分，髋臼骨折多由耻骨坐骨或髂骨骨折所致，患处会出现局部疼痛、肿胀、功能受限等症状。对于无手术禁忌的骨盆合并髋臼骨折患者，尽早手术可使患者尽早恢复活动。目前，骨盆合并髋臼骨折的首选治疗方法为手术治疗，在患者病情稳定后进行治疗，可有效修复骨折部位并促进其功能恢复，其中常用的术式有髂腹股沟入路手术、改良Stoppa入路手术，但临床对术式选择尚无统一标准，且不同术式对患者的疗效及预后存在差异，故选择安全、有效的术式具有重要的临床价值[3]。本研究旨在探讨不同入路方式对骨盆合并髋臼骨折患者疗效及功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年12月至2016年12月在聊城市中医医院治疗的100例骨盆合并髋臼骨折患者为研究对象，按照治疗方法不同分为髂腹组和Stoppa组，每组50例。髂腹组男28例、女22例，年龄23～63岁，平均(40±8)岁，伤后至手术时间3～10 d，平均(7.7±1.4) d；患侧：左侧27例、右侧23例；致伤原因：交通伤28例、压砸伤5例、坠落伤17例；Tile分型：B型22例、C1型28例；骨折位置：前柱2例、后柱18例、前柱伴后柱2例、后壁骨折28例；合并损伤：合并失血性休克8例、脊柱骨折4例、尿道系损伤3例。Stoppa组男30例、女20例，年龄21～64岁，平均(40±9)岁，伤后至手术时间3～10 d，平均(7.7±1.5) d；患侧：左侧29例、右侧21例；致伤原因：交通伤30例、压砸伤6例、坠落伤14例；Tile分型：B型20例、C1型30例；骨折位置：前柱1例、后柱17例、前柱伴后柱3例、后壁骨折29例；合并损伤：合并失血性休克9例、脊柱骨折5例、尿道系损伤2例。两组患者性别、年龄、伤后至手术时间、患侧、致伤原因、Tile分型、骨折位置、合并损伤比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经聊城市中医医院伦理委员会批准，患者或家属均签署了知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：①经临床症状、实验室、CT或X线等检查证实为骨盆合并髋臼骨折[4]且均为同侧；②无血液、免疫等系统疾病及无心、肝、肾等脏器衰竭者。排除标准：①有精神病病史或沟通交流障碍者；②有并发颅脑、胸部等其他系统严重外伤；③拒绝或中途退出本研究者。

1.3治疗方法 Stoppa组：患者给予改良Stoppa入路手术治疗，即术前对危及生命的损伤行及时抗休克、输血、急诊探查修复术等积极处理，病情稳定后择期手术。患者取仰卧位，全身麻醉、消毒、铺巾等准备完毕后，自脐下3 cm至耻骨联合上缘正中切线切开皮肤，逐层分离或钝性剥离腹壁、髂外血管，牵拉患侧的相关肌肉、神经、血管等以显露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆部分缘，切开髂耻筋膜、于髂腰肌下向外侧剥离显露耻骨支、四边体、骨折断端，小心牵引或复位钳复位，C型X线机透视满意后，根据骨盆骨折解剖形状选择合适的8～10孔重建钢板塑形至合适角度，横跨骶髂关节上下不同平面沿耻骨上缘贴放、螺钉内固定，再向前侧剥离显露髋臼骨折，根据骨折情况复位后，选择1～2块重建钢板固定，再透视复位、固定满意后，常规冲洗、止血、修补术区、放置引流管、缝合等处理。术后2～3 d拔出引流管，应用抗生素7 d，7 d后主动活动关节，在条件允许的情况下应尽早拄拐部分或完全负重锻炼、功能锻炼等。

髂腹组：患者给予髂腹股沟入路手术治疗，术前处理、准备均同Stoppa组，准备完毕后于髋腹股沟处延长切口至髋臼和骶髂关节前方，逐层分离或钝性剥离皮肤、皮下、肌肉、血管、神经等组织，切开髂耻筋膜、于髂腰肌下向外侧剥离显露耻骨支、四边体、骨折断端，复位及术后处理等均同Stoppa组。

1.4观察指标和疗效判断标准 所有患者均通过电话、复诊等方式随访6个月，于术后拍摄3个 Judet 位X线片以测量骨盆骨折分离移位最大距离L，复位评估按Matta评分法[5]：L<4 mm为优，4～<10 mm为良，10～20 mm为中，L>20 mm为差，优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。统计分析两组患者的临床指标，如切口长度、术中出血量、手术时间、住院时间、负重锻炼时间、骨折愈合时间，以及术前、术后3个月、6个月的功能恢复情况；功能恢复采用Harris髋关节功能评分法评估，Harris评分法[6]采用6级评分法(0～44)进行定量划分，共9个条目合计100分，得分越高表示功能越良好，>90分为优，75～89分为良，60～75分为及格，<60分为差。比较两组患者的并发症发生情况，包括坐骨、股外侧皮神经损伤、创伤性关节炎、剧烈疼痛(连续服用镇痛药物>2 d)等。

2 结 果

2.1两组患者的复位情况比较 Stoppa组和髂腹组复位情况比较差异无统计学意义(Z=2.476，P=0.310)。见表1。

表1 两组骨盆合并髋臼骨折患者复位情况比较 (例)

2.2两组患者的临床指标比较 Stoppa组切口长度短于髂腹组，术中出血量少于髂腹组，手术时间、住院时间、负重锻炼时间、骨折愈合时间均短于髂腹组(P<0.01)。见表2。

组别例数切口长度(cm)术中出血量(mL)手术时间(min)住院时间(d)负重锻炼时间(d)骨折愈合时间(个月)髂腹组5012.4±2.7416±43198±2618.8±2.831±55.9±0.7Stoppa组509.4±2.4277±32146±2015.8±2.625±35.1±0.6t值5.76218.31110.9305.5187.2355.713P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3两组患者术前、术后Harris得分比较 Stoppa组和髂腹组术前、术后3个月的Harris得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月、6个月两组患者的Harris得分呈升高趋势，且Stoppa组术后3个月、6个月的Harris得分明显高于髂腹组(P<0.05)，组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组骨盆合并髋臼骨折患者术前、术后Harris得分比较 (分，

2.4两组患者并发症发生率比较 Stoppa组出现剧烈疼痛3例，创伤性关节炎1例，股外侧皮神经损伤1例，总并发症发生率为10.0%(5/50)；髂腹组出现剧烈疼痛9例、创伤性关节炎2例，坐骨神经损伤1例，股外侧皮神经损伤3例，总并发症发生率为30.0%(15/50)；Stoppa组总并发症发生率低于Stoppa组(χ2=6.250，P=0.018)。

3 讨 论

髋臼骨折常用的治疗方法为手术治疗，可有效修复骨折、缓解患者的临床症状[7]。目前，对于骨盆合并髋臼骨折患者若无手术禁忌，通过切开复位内固定手术治疗可有效恢复骨盆环、髋关节的解剖结构和稳定性，使患者尽早恢复活动。但由于其受伤机制、病情等较为复杂，且骨盆合并髋臼骨折解剖位置深，故应依据患者院内体征选取合适的临床治疗方法[8-9]。有研究表明，髂腹股沟和改良Stoppa入路是治疗骨盆合并髋臼骨折常用的入路方式，其中髂腹股沟入路是传统剖腹探查切口入路，改良Stoppa入路是脐下正中切口入路，两者均可有效修复骨折及促进患者功能恢复，但对患者的疗效尚存在较大争议[10-11]。

本研究分别给予骨盆合并髋臼骨折患者上述两种入路术式治疗，结果显示两组患者的复位情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，且均达90%以上，表明两种入路的复位疗效确切。这可能是由于改良Stoppa入路可清晰地显露骨盆前环及周边，髂腹股沟入路可清晰地显露整个骶髂关节前方到耻骨联合部分，两者均可对骨盆前环损伤部位进行良好的暴露，从而易于对骨折进行复位、固定[12-13]。同时，重建钢板是一种可塑性强、固定牢靠的钢板，可通过塑形来纠正骨折部位并使其尽可能恢复正常的解剖结构，从而有效恢复骨盆环、髋关节的解剖结构和稳定性[14]。

本研究结果显示，Stoppa组患者的切口长度短于髂腹组，术中出血量少于髂腹组，手术时间、住院时间、负重锻炼时间、骨折愈合时间均短于髂腹组，总并发症发生率明显低于髂腹组，表明Stoppa入路可有效减少患者术中创伤及术后并发症，有利于患者身体恢复。这可能由于在髂腹股沟入路中，其切口较大(于髋腹股沟处切至髋臼和骶髂关节前方)，并需解剖髂腰肌、股神经、精索或子宫圆韧带等重要结构[15-16]，故易导致大范围损伤骨折周围血管、神经等组织，易增加坐骨、股外侧皮神经损伤、创伤性关节炎等并发症的发生，且操作较为复杂，增加了手术难度和时间，使骨盆内组织较长时间的暴露，易引起机体剧烈的应激反应，导致患者术后剧烈疼痛的发生，从而延长患者术后恢复时间。而在改良Stoppa入路中，其切口较小(自脐下3 cm至耻骨联合上缘正中切线切开皮肤)，且无需解剖髂腰肌、股神经、精索或子宫圆韧带等重要结构，通过牵拉操作即可清晰显露骨盆环、髋臼骨折部位，进而可有效减少髂腹股沟入路中多种创伤性操作[17-18]。改良Stoppa入路不仅可减少患者的创伤，且操作简单，从而缩短了手术时间，并可有效降低髂腹股沟入路中并发症发生的风险，有利于保护骨折周围神经、血管等组织，为患者术后恢复提供良好的条件。

本研究结果还显示，两组患者术后3个月、6个月的Harris得分呈升高趋势，且Stoppa组术后3个月、6个月的Harris得分明显高于髂腹组(P<0.05)，表明改良Stoppa入路可有效促进患者功能锻炼，有利于提高其功能恢复效果。这可能是由于改良Stoppa入路有效减少了术中对患者血管、神经等骨折周围组织的干扰和损伤，使患者可更好、更快地恢复并促进其骨折愈合，进而更早地接受相关功能锻炼，促进功能恢复[19-20]。

综上所述，与髂腹股沟入路相比较，改良Stoppa入路可有效减少骨盆合并髋臼骨折患者术中创伤及术后并发症，有利于患者身体恢复及功能锻炼，从而提高其功能恢复效果。