种植体周围炎与牙周炎的比较

巫佩瑶，周 陶，曹志炜，杨雨青，解 亮

(四川大学华西口腔医学院 口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床研究中心，成都 610041)

种植体周围炎是指菌斑引起的种植体周围组织的病理状态，表现为种植体周围黏膜炎症及支持骨组织的持续破坏，伴有出血、种植体周袋深度增加、溢脓、黏膜边缘退缩、骨吸收等，是导致种植体松动失败的主要原因[1]。随着种植修复逐渐成为失牙患者的优先选择，种植性牙周炎发病率也越来越高。牙周炎是发生在天然牙周围支持组织的炎症破坏性疾病,微生物与宿主的相互作用决定了疾病的过程和进展，常表现出牙周袋形成、牙槽骨吸收及软组织炎症等症状，是成年人失牙的主要原因。种植体周围炎和牙周炎的始动因素都是菌斑生物膜，两种疾病的发生与口腔微生物和宿主之间的平衡密切相关[2]。研究显示，种植体周围炎与牙周炎在许多方面表现出极大的相似性，同时，两种疾病也存在一定的差异[3]。与牙周炎相比，种植体周围炎进展速度更快。现就种植体周围炎和牙周炎在组织病理、病因、发病机制、诊断和治疗方式等方面的共性和差异性予以综述，以期对种植体周围炎有更深入的了解。

1 组织病理

2 病 因

2.1始动因素 种植体周围炎和牙周炎在病因上有许多相似之处，目前普遍认为种植体周围炎和牙周炎的始动因子都是菌斑生物膜[2]。研究表明，种植体周围炎病灶和牙周炎病灶中生物膜的微生物组成类似[8]。种植体周围炎病灶周围革兰阴性厌氧菌的数量和比例较高[9],包括红色复合体(牙龈卟啉单胞菌、齿垢密螺旋体和福赛斯坦纳菌)和橙色复合体(具核梭杆菌和中间普雷沃菌)等与牙周炎密切相关的细菌[10]。此外，在种植周炎病变部位还发现了伴放线放线杆菌[11]。Furst等[12]研究发现，种植体植入仅30 min后周围就出现了上述牙周致病菌定植，且这些细菌在种植体周围炎的发生、发展过程中起重要作用[13]。研究表明这些牙周致病菌可能是自然定植的，也可能是从天然牙转移到种植体[14]。在部分无牙患者中，种植体植入的时间越长，其周围螺旋体和能动杆菌的比例越高，而在完全无牙患者中并未出现这一现象[15]。因此，部分无牙的种植患者在种植前控制菌斑生物膜，长期维持牙周健康显得至关重要[16]。

尽管种植体周围炎和牙周炎都是多种细菌混合感染，微生物组成十分相似，但两种疾病的微生物群落有其独特性。研究显示在种植体周围炎中最常检出的牙周致病菌为福赛斯坦纳菌，其次是具核梭杆菌和齿垢密螺旋体，而牙周病中的主要致病菌伴放线放线杆菌和牙龈卟啉单胞菌则在种植体周围炎中检出较少[12]。Maruyama等[17]通过比较20例种植体周围炎和牙周炎患者病变部位的微生物特征发现，种植体周围炎病灶周围黑色普氏菌的比例显著高于牙周炎，而牙周炎消化链球菌和口腔脱硫杆菌的比例显著高于种植体周围炎。此外，种植体周围炎的致病菌种类比牙周炎更多，如微小微单胞菌只能在种植体周围炎样本中被检出[18-19]。研究发现金黄色葡萄球菌在种植体周围炎中起重要作用，而其与牙周炎相关性不强[20]。种植体表面菌斑生物膜的形成还受种植体表面特性的影响，包括表面的化学成分、表面粗糙度和表面自由能等[21]。临床研究表明，粗糙的种植体表面比光滑表面积聚和储存更多菌斑，并且表面粗糙度与种植体周围的炎症指数密切相关[22]。而种植体表面微观结构对龈上菌斑生物膜形成的影响没有规律且难以预测。研究显示种植体材料也会影响微生物定植，钛表面对金黄色葡萄球菌的亲和力强，使其更易定植[23]。

2.2危险因素 种植体周围炎和牙周炎的危险因素不完全相同。研究表明，牙周炎病史、口腔卫生不良、缺乏定期维护是种植体周围炎的主要危险因素[24]。吸烟和糖尿病对种植体周围炎的影响目前尚无法确定。而其他因素如黏结剂残留、角化龈不足以及牙槽嵴不良等与种植体周围炎的相关性证据还不充分。基因多态性、咬合创伤、种植体表面结构等因素是否会影响种植体周围炎的发生也尚无明确证据[25]。第六届欧洲牙周病学研讨会的共识报告指出，牙周病是发生种植体周围疾病的重要危险因素[1]。研究发现，有慢性牙周炎病史的患者种植体周围炎的患病率显著高于牙周健康患者[26]。Koldsland等[27]的研究显示，有牙周炎病史的个体如果同时种植体周围骨丢失≥2 mm，则种植体周围炎的发病率大大增加。重度牙周炎病史患者患种植体周围炎的风险高于轻度牙周炎患者，侵袭性牙周炎患者种植失败率高于慢性牙周炎患者[28]。上述研究结果表明，与牙周健康的人群相比，有牙周炎病史的患者患种植体周围炎的概率更大，种植失败的风险更高。在我国，牙周炎的发病率较高，是成年人失牙的主要原因，因此我国需要种植的患者大多患有牙周疾病。故在种植体植入前应对牙周炎进行控制和治疗，消除病因，以降低种植体周围炎的发生风险。

3 发病机制

种植体周围炎和牙周炎都是慢性感染性疾病，与牙周炎类似，细菌能入侵种植体周围组织，引发机体的免疫应答反应。免疫应答反应一方面能够清除细菌、毒素等有害物质，另一方面，其过程产生的细胞因子、蛋白酶、前列腺素等会加速种植体周围组织的破坏[29]。某些革兰阴性菌的脂多糖通过激活牙龈成纤维细胞产生基质金属蛋白酶，进而破坏黏膜和上皮下结缔组织中的细胞外基质[30]。除结缔组织破坏外，种植体周围炎和牙周炎还伴随支持骨的丧失。核因子κB、环加氧酶和脂氧酶3种蛋白通路的激活，对维持炎症和促进支持骨吸收起重要作用。其中，环加氧酶和脂氧酶能通过花生四烯酸的氧化作用产生脂质介质，如前列腺素和白三烯等，这些脂质信号分子均具有促炎作用，其浓度长期升高会导致牙槽骨的吸收[29]。此外，骨吸收与破骨细胞活化密切相关，核因子κB受体活化因子配体 (receptor activator for nuclear factor-κB ligand，RANKL)可与破骨细胞表面的受体核因子κB受体活化因子(receptor activator of nuclear factor-κB，RANK) 结合，促进破骨前体细胞的增殖、分化和成熟，骨保护素是RANKL的诱导受体，通过与RANKL的结合，阻断RANK与RANKL结合，减少破骨细胞的产生。促炎介质可能通过影响RANKL/骨保护素比值，促进种植周围炎和牙周炎的骨吸收[31]。

种植体周围炎和牙周炎在发病机制方面大致相似，但也存在不同。Bullon等[32]对5例种植体周围炎和5例侵袭性牙周炎患者的软组织活检结果进行分析，发现种植体周围炎和牙周炎病变均表现为浆细胞、巨噬细胞和淋巴细胞浸润，且T细胞较B细胞多见。而有研究对40例慢性牙周炎患者和40例种植体周围炎患者的活组织检查发现，种植体周围炎炎性结缔组织的浸润面积较牙周炎大2倍以上，且CD138+细胞(浆细胞)、CD68+细胞(巨噬细胞)、MPO+细胞(多形核白细胞)的数量和密度与牙周炎病变相比均显著增加[7]。Venza等[33]研究发现，种植体周围炎软组织中白细胞介素-6、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α的表达明显高于牙周炎。上述研究表明种植体周围炎较牙周炎炎症程度更严重。此外，有学者提出种植体周围炎的本质可能是一种异物反应[34]。种植体植入后最初几年的边缘骨丢失不是疾病的表现，而是外科创伤和种植体负荷的适应性骨反应的结果。然而，这一观点仍需要更多的实验和研究进行验证。

4 诊 断

探诊是种植体周围炎与牙周炎重要的临床检查手段，主要检查牙周袋探诊深度/种植体周袋探诊深度和探诊是否出血[35]。由于种植体周围软组织与种植体表面的附着较薄弱，因此与天然牙相比，种植体周围对探诊压力的变化更敏感[36]，故种植体周的探诊压力应不超过0.25 N，压力过大会对种植体周组织造成损伤。在合适的压力下，探诊出血、探诊深度≥6 mm可作为诊断种植体周围炎的常规指标[37]。探诊深度随着时间的变化情况比单次检查的结果更为重要。然而，Coli等[38]总结既往研究后认为，仅通过探诊出血和探诊深度的增加诊断种植体周围炎是不够的。影像学检查可作为评估种植体周围支持骨水平的必要指标。2017年的世界共识性研讨会达成了共识：在缺少基线期X线片和基线探诊检查时，影像学骨吸收≥3 mm结合探诊出血，探诊深度≥6 mm可诊断为种植体周围炎[39]。综合多种评价指标可以避免对种植体周围炎的过度诊断，使患者免受不必要的治疗。

5 治疗方式

牙周炎和种植体周围炎治疗的主要原则都在于抗感染，控制龈下的菌斑微生物，恢复菌群和宿主之间的稳态仍是目前临床治疗的主要方法[40]。牙周炎的治疗主要包括给予适当的口腔卫生指导以及通过机械治疗方法彻底清除污染的根表面。清创后结合上皮会紧密黏附到先前暴露的根表面，龈上菌斑的控制也可减慢病原菌对龈下环境的再感染，与此同时结合适当、专业的牙周支持治疗即可达到良好的临床治疗效果[41]。当牙周炎发展到严重阶段时，非手术机械清创不足以完全解决牙周炎患者的问题，通常需要通过手术的方法处理牙周软硬组织。

种植体周围炎的治疗大多借鉴了牙周炎的治疗，但也有其特点。种植体周围一旦出现骨吸收即不可逆转，且由于牙周炎病史是种植体周围炎发生的一个重要危险因素，病原菌可从牙周炎病灶转移到种植体周围，故种植体植入前必须控制牙周炎。初期治疗时，为获得满意的治疗结果应进行机械清创。传统的金属刮治器不能用于钛种植体，因为它会损伤钛表面形成粗糙面使菌斑更易沉积，因此必须使用塑料器械或与种植体同样硬度的钛刮治器。然而，Ghighi等[42]研究发现种植体周围炎和牙周炎结缔组织对非手术治疗的反应存在差异，提示机械清创对种植体周围炎的治疗效果可能不如牙周炎，这种差异可能是由于种植体周围与天然牙周组织结构的显著不同，以及种植体表面形貌、种植体-基台连接设计的特异性造成的。此外，种植体粗糙的表面会妨碍机械去除菌斑，可能需要联用抗生素，但由于缺乏随机对照临床试验，抗生素辅助机械清创治疗种植体周围炎的临床效果仍存在争议[43]。种植体表面菌斑微生物感染难以清除也是手术治疗最棘手的问题。目前，能否有效清除种植体表面的菌斑微生物感染是种植体周围炎治疗成功的关键。

6 小 结

种植体周围炎是口腔种植修复的常见并发症，其发病率较高，受到越来越多的关注。从组织病理、病因、发病机制、诊断和治疗方式等方面分析，种植体周围炎和牙周炎存在许多共性。然而，两种疾病的致病微生物群有其各自的独特性，且两种疾病在组织病理和发病机制方面存在差异。种植体周围炎的诊断和治疗方式大部分借鉴了牙周炎的诊断和治疗但又不完全相同。由于目前种植体周围炎仍缺乏疗效显著的治疗方式，因此对种植体周围炎应以预防为主，做好术前评估及合理的随访维护。对种植体周围炎的诊断应谨慎而仔细，早发现、早治疗有利于种植体长期存留。