彩色多普勒超声引导下腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞对手外伤手术患者血流动力学的影响

王小丹，卫福来

辽宁省大连市旅顺口区人民医院麻醉科(大连116041)

手外伤是一种骨科急诊常见疾病，多伴有骨折、血管神经损伤等，需及时手术，而此类患者对麻醉有较高要求[1]，临床上多采用腋路臂丛神经阻滞、肌皮神经阻滞等。以往临床上多给予盲探下穿刺施予此麻醉，精准性难以控制，且不良反应较多[2]。近年来，彩超引导逐渐被应用于腋路臂丛神经阻滞、肌皮神经阻滞中，不但易调控、镇痛效果明显，且不良反应少[3]。此次研究以本院2017年8月至2018年9月行手术治疗的80例手外伤患者为对象，分为两组，分别在盲探、彩超引导下予以腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞，旨在进一步探讨彩超引导下腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞对手外伤手术患者血流动力学的影响，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 此次共纳入病例80例，均为2017年8月至2018年9月在本院接受手术治疗的手外伤患者，按数字表法随机分为两组：对照组40例，男23例(57.50%)，女17例(42.50%)，年龄22～65岁，平均(43.52±4.35)岁。试验组40例，男22例(55.00%)，女16例(45.00%)，年龄21～65岁，平均(42.89±4.27)岁。本院医学伦理会已对此研究进行批准，且两组以上一般资料比较可见差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①明确存在手外伤且需通过手术治疗者；②ASA分级为I～Ⅱ级者；③已配合对知情同意书进行签署者。排除标准：①存在手术、麻醉禁忌证者；②穿刺部位有感染者；③合并认知、精神障碍者；④合并其他严重器官、系统疾病者；⑤妊娠、哺乳期女性。

2 麻醉方法 患者入室后，予以静脉通路开放、面罩吸氧，取仰卧位，头向健侧偏，患肢外展垂直于肢体。对照组以记号笔对腋窝处动脉走向进行标记，选择腋动脉搏动最为明显处为穿刺点，采用安尔碘[沪卫消证字(2003)第0001号 ]实施消毒，以Stimuplex A50型神经刺激针(20～21G，70mm)进行穿刺，进针后针有落空感或患者出现异感后，若回抽无血，注入30～40ml 0.4%罗哌卡因(AstraZeneca AB，H2010010550)。然后于腋动脉搏动最明显处顺桡侧旁2～3cm在胸大肌、肱二头肌、喙缘肌交点凹陷处穿刺进针，注入3～5ml 0.4%罗哌卡因，行肌皮神经阻滞。试验组通过彩色多普勒超声诊断仪(GE Vivide)进行定位与穿刺，探头频率为10～12MHz，将无菌手套套于探头上，探头紧贴于腋窝，对臂丛神经影像进行获取，精准定位穿刺点，消毒(方式与对照组一致)，穿刺(与对照组一致)，注入罗哌卡因，并于超声下观察穿刺针走向注射罗哌卡因，观察神经束浸润情况，并调整进针方向，直至桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经完全被浸润，共注射20～25ml 0.4%罗哌卡因。

3 观察指标

3.1 血流动力学：入室时(T0)、手术开始15min(T1)、术后即刻(T2)时，记录两组手外伤手术患者平均动脉压(Mean arterial pressure,MAP)、心率(Heart rate,HR)、血氧饱和度(Oxygen saturation,SPO2)。

3.2 麻醉情况：记录两组手外伤手术患者麻醉药物用量、操作时间、麻醉起效时间、术后12h疼痛评分。疼痛评分以视觉模拟评分法(Visual analogue scale,VAS)进行评价，1～10分，得分越高，疼痛越严重[4]。

3.3 手术应激反应：分别于手术前、术后1d对两组手术患者血糖(Glucose，GLU)、皮质醇(Cortisol，Cor)、儿茶氨酚(Catechin，CA)水平进行测定。

结 果

1 两组手外伤手术患者血流动力学指标比较 T0时，两组手外伤手术患者MAP、HR、SPO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2时，两组手外伤手术患者MAP、HR、SPO2均较T0时低，试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手外伤手术患者血液流动学对比

注：与TO对比*P<0.05；与对照组对比，△P<0.05

2 两组手外伤手术患者麻醉情况比较 试验组麻醉药物用量、操作时间、麻醉起效时间均较对照组少，同时试验组患者VAS评分较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组手外伤手术患者麻醉情况比较

注：与对照组比较*P<0.05

3 两组手外伤手术应激反应比较 术前，两组患者GLU、Cor、CA比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1d，两组患者GLU、Cor、CA均较术前高，且组间比较，试验组手外伤手术患者GLU、Cor、CA较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组手外伤手术患者手术前后应激反应比较

注：与术前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

讨 论

手外伤指的是骨折、血管神经损伤等手部损伤，多由创伤导致，可导致患者手部功能下降，需及时予以治疗。近年来，临床上多通过手术对此类患者实施治疗，手术时多予以腋路臂丛神经阻滞、肌皮神经阻滞，可有效镇痛，确保手术安全进行，且手术创伤减小，有利于减轻患者痛苦[5-6]。以往临床上的臂丛神经阻滞、肌皮神经阻滞时多于盲探下进行穿刺，不但需要增加麻醉辅助药物，而且发生血肿、神经损伤等并发症的风险较高，并会导致手术风险增大[7-8]。

随着彩色多普勒超声技术不断发展，彩超引导逐渐被应用于神经阻滞中，该技术可精准对目标神经进行定位，并明确观察神经周围结构，实现精准阻滞，提升麻醉效果与安全性[9]。王伟华[10]等人研究结果显示，超声、神经刺激器引导下对下肘部手术患者实施腋路神经阻滞，阻滞成功率为100%。本院于彩超引导下予以手外伤患者腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞，效果显著，主要体现如下：①对血流动力学影响小。本次研究结果显示，手术开始15min、术后即刻，试验组MAP、HR、SPO2均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示与盲探腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞相比，手外伤手术患者行彩超引导下腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞麻醉方案有助于稳定患者血流动力学，防止MAP、HR、SPO2出现大幅波动。②麻醉用药少、起效时间短、镇痛效果明显。本次研究结果显示，试验组麻醉药物用量为(17.65±0.56)ml，较对照组的(21.23±1.21)ml少，试验组操作时间是(3.34±0.23)min，麻醉起效时间是(10.86±1.22)min，分别较对照组的(5.83±0.25)min、(15.63±1.31)min短，试验组VAS评分是(4.52±0.32)分，较对照组的(6.36±0.54)分低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示与盲探腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞相比，手外伤手术患者行彩超引导下腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞麻醉方案有助于降低麻醉药品应用量，加快药物起效时间，并提升镇痛质量。③可减轻手术应激反应。本次研究结果显示，术后，试验组GLU、Cor、CA水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示与盲探腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞相比，手外伤手术患者行彩超引导下腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞麻醉方案有助于控制应激反应，防止GLU、Cor、CA水平出现异常波动。

腋路神经阻滞主要对尺神经、正中神经、桡神经、肌皮神经及其终末分支进行阻滞，近年来常被应用于肘部、肘部以下的手外伤手术中。肌皮神经自腋部外侧发出，单一予以神经阻滞会出现阻滞不完全的现象，致使麻醉效果受影响。基于此，近年来临床上对患者展开手部受伤治疗时，多联用以上两种麻醉方式。但大量临床研究[11]结果显示，在病情、麻醉、手术操作等影响下，手外伤患者被损伤的组织细胞会对炎性介质产生作用，导致刺激信号被传递至大脑皮层，进而引发血流动力学出现波动。对手外伤患者实施腋路臂丛神经阻滞联合肌皮神经阻滞时，若于盲探下进行穿刺，穿刺风险较大，可能会引发相关不良反应，且难以对麻醉药物用量进行精准控制，为确保麻醉效果，临床上多会加大麻醉药物用量，而麻醉用药会对心血管产生抑制作用，并导致麻醉产生的应激反应增大，导致MAP、HR、SPO2下降[12]。而通过彩超引导实施腋路臂丛神经阻滞联合肌皮神经阻滞时，可对腋路中的臂丛神经、肌皮神经及其周围组织进行明确观察，精准定位，并于超声引导下对麻醉药物进行注射，提升麻醉效果，减小穿刺损伤，进而减少麻醉及手术操作对患者血流动力学、机体应激反应的影响。另有研究[13]显示，对于接受手术治疗的手外伤患者而言，麻醉药物用量、疼痛等均可能加重机体应激反应，致使GLU、Cor、CA等水平上升，增加手术风险。而采用彩超引导下予以手外伤患者腋路臂丛神经阻滞联合肌皮神经阻滞时，可全面对麻醉药物扩散情况进行观察，并动态调整进针方向，使麻醉药物能够充分对目标神经进行浸润，准确控制麻醉药物用量，进而使麻醉效果提升，有效镇痛，减轻麻醉药物、疼痛对机体应激反应的影响，进而降低GLU、Cor、CA水平[14]。

综上所述，通过彩超引导对手外伤患者实施腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞麻醉效果显著，可使患者血流动力学波动减小，并减少麻醉用药、减轻手术应激反应。但此次研究仅选取80例对象，且未行长期随访，尚需展开进一步研究，以探讨彩超引导下腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞在手外伤患者中的应用价值。