62例手指背侧软组织缺损患者应用旋髂浅动脉游离皮瓣修复的效果

喻 元, 喻 宙, 屈增辉, 袁 超, 邬仁杰, 郑 坤, 王薪华

(陕西省安康市中心医院, 1. 骨三病区手足显微外科; 2. 骨二病区创伤运损, 陕西 安康, 725000)

手指背侧软组织缺损为临床常见的手外伤，因手指背侧皮肤组织结构较为复杂且皮肤薄、有弹性，患者常伴有深部组织外露或缺损，需及时对患者进行皮瓣修复治疗[1]。皮瓣修复治疗以恢复手部外形、功能与减轻供受区损伤等为主要目标[2], 早期主要通过游离腹股沟皮瓣移植手术为手指背侧软组织缺损患者进行治疗，但疗效有限且创伤较大[3]。随着医学技术不断发展，旋髂浅动脉游离皮瓣修复术日益完善并逐渐应用于手指背侧软组织缺损治疗中[4]。目前，有关手指背侧软组织缺损患者应用旋髂浅动脉游离皮瓣修复的效果尚缺乏统一定论。本研究对入选的62例手指背侧软组织缺损患者进行旋髂浅动脉游离皮瓣修复术治疗，观察术后患者的修复效果以及旋髂浅动脉游离皮瓣修复术的安全性，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年7月本院收治的62例手指背侧软组织缺损患者。纳入标准: 经X线片或CT检查确诊为手指背侧软组织缺损; 手背部皮肤完整，且手部固有动脉和固有的神经连续性完好; 患者及其家属知晓本研究内容和目的，签署相关知情同意书。排除标准: 伴有严重脏器功能损害; 自身免疫力低下; 长期服用过激素类药物; 合并严重精神疾病; 妊娠期及哺乳期女性。本组62例患者中，男29例，女33例; 年龄4～58岁，平均年龄(36.28±4.06)岁; 缺损范围7～16 cm2, 平均(11.01±2.06) cm2; 伤指部位: 拇指、食指、中指、环指各25、12、19、6例。

1.2 研究方法

参照《旋髂浅动脉游离皮瓣修复手指背侧皮肤软组织缺损》[5]中有关手术方法为患者进行旋髂浅动脉游离皮瓣修复。麻醉方法为臂丛神经阻滞+硬膜外联合蛛网膜下腔阻滞，将挫伤、坏死以及污染的组织彻底清除，克氏针固定合并骨折或骨缺损，骨质缺损利用自体髂骨进行植骨，髂骨切取位置以及皮瓣切取处位于同一供区; 对于合并有伸肌腱缺损的患者，切取掌长肌腱进行移植修复，根据动静脉所需长度明确合适的供区切取血管长度。皮瓣设计与切取: 术前常规应用超声多普勒血流探测仪，对旋髂浅动脉进行探测并进行体表定位，扪及股动脉搏动点(位于腹股沟韧带中心约2.5 cm处)，与髂前上棘顶点做一连线，同时向髂嵴延伸。根据创面大小设计皮瓣(3.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×5.5 cm), 沿设计线将皮瓣内侧缘皮肤(从深筋膜下、腹外斜肌表面将皮瓣掀起)由远端向血管蒂部游离，同时沿着旋髂浅动脉走行将血管带部皮肤切开，游离血管带至股动脉以及股静脉，结扎分支血管，并且保留皮瓣外侧1～2条腹壁皮下浅静脉，观察皮瓣血运正常后断带，确保腹股沟供区直接被拉拢缝合。创面修复: 将皮瓣移至受区(位置调整后使其和受区皮肤一起缝合)，皮瓣带部动脉与受动脉吻合，皮瓣内静脉与受区指背静脉保持吻合，对皮瓣的血液循环进行重建。术后处理: 手术结束后，采用石膏对患者腕部以及手指功能位进行固定，预防性使用抗生素，并对患者进行扩血管、抗痉挛以及止痛等对症处理, 1周后由康复医师指导患者进行屈伸功能训练。

1.3 观察指标

观察本组患者手术一般情况、治疗效果、不良反应发生情况，并进行典型病例分析。采用自制量表评估患者旋髂浅动脉游离皮瓣修复的效果[6], 评定内容包括肤色、外观、出汗、质地、温度、触觉、痛觉、两点辨别觉、握笔稳定性及手指使用情况。每个项目对应0～2分，满分20分，评分越高表明形态和功能恢复越好，总分<8分记为Ⅰ级, 8～<12分记为Ⅱ级, 12～15分记为Ⅲ级, >15～20分记为Ⅳ级, 2组于术前、术后半年进行评估。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件分析处理研究数据，计数资料以率表示，组内等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术一般情况分析

本组62例患者中，术后皮瓣全部存活, 6例出现张力性水泡，通过换药逐渐自愈，局部拆线后逐渐好转并顺利存活，患者皮瓣以及供区的创面最终都在1周内愈合，平均手术时间(56.28±8.52) min, 术后平均住院时间(12.01±4.06) d, 术后随访时间6～12个月，平均随访时间(8.02±1.01)个月，术后患者均对皮瓣外观满意。

2.2 治疗效果分析

本组患者术后手指功能恢复效果显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

2.3 不良反应发生情况

本组62例患者共有11例出现不良反应，其中切口感染3例、弹力性水泡6例、线性瘢痕1例、手指歪曲1例，总不良反应发生率为17.74%。

表1 患者治疗效果分析[n(%)]

与术前比较, *P<0.05。

2.4 典型病例分析

患者男，受伤原因为机器挤压伤，皮肤软组织缺损面积3.5 cm×4.0 cm, 合并中节指骨及伸肌腱缺损。治疗方法: 清创术后第4天再次扩创，并行旋髂浅动脉游离皮瓣修复(切取4.0 cm×4.5 cm右侧旋髂浅动脉皮瓣，切取髂骨移植修复骨缺损，克氏针内固定后，切取掌长肌腱修复伸肌腱缺损，皮瓣动脉与中指尺侧指动脉行端侧吻合，皮瓣内静脉与指背静脉相吻合，同时重建皮瓣的血液循环，最后缝合切口)。术后伤口均愈合且皮瓣存活，随访发现，患者患指屈伸功能以及外观形态恢复良好。

3 讨 论

随着中国工业水平不断发展，手外伤发生率逐年增高，尤其是手指软组织的缺损较为常见[7]。以往传统治疗方式以截肢、腹部软组织修复为主，但疗效不佳且患者满意度不高[8]。自早期Koshima I[9]首次提出穿支皮瓣以来，穿支皮瓣在外科修复术中逐渐被应用，但选择皮瓣修复时还需考虑受区缺损大小、血管吻合位置以及供区损伤程度及组织结构的相似性等特点。旋髂浅动脉主要起于股动脉外侧壁，动脉和伴行静脉口径较细微，而旋髂浅静脉外径则较粗，与手部受区的尺、桡动脉和伴行静脉较为匹配，早期旋髂动脉穿支皮瓣以带蒂转移进行创面修复居多，但在修复创面过程中会强迫改变患者体位且需二次手术断蒂，不仅增加患者治疗痛苦且增加治疗费用[10-11]。随着医学不断发展以及患者对手部外观要求的不断提高，近年来旋髂浅动脉游离皮瓣修复术在临床中逐渐被应用，且被证实具有位置较隐蔽、损伤较轻等优势[12-13]。

本组入选的62例手指背侧软组织缺损患者，均接受旋髂浅动脉游离皮瓣修复术治疗。研究结果显示，术后入组患者皮瓣全部存活，虽有6例出现张力性水泡，但通过换药最终自愈。皮瓣以及供区的创面最终都在1周内愈合，平均手术时间(56.28±8.52) min, 术后平均住院时间(12.01±4.06) d, 术后随访发现患者对皮瓣外观满意，且术后患者手指功能恢复分显著优于术前，总不良反应发生率为17.74%, 但无严重不良反应发生。证实了手指背侧软组织缺损患者应用旋髂浅动脉游离皮瓣修复术治疗后获得了满意的修复效果，术后患者手指外形以及屈伸功能恢复良好，与研究[14-15]结论基本一致，但本研究同时对手术的安全性进行统计分析，进一步证实了手术的安全性。

旋髂浅动脉游离皮瓣修复术的优势包括[16-17]: 皮瓣可切取面积较大且供区较为隐蔽，修复术中不会牺牲主干血管，并且皮瓣质地较柔软、弹性和伸缩性较大，与手指背侧皮肤质地以及皮肤的颜色匹配度较高，皮瓣供区与髂骨移植切取位置较为类似; 旋髂浅穿支游离皮瓣在深筋膜层游离皮瓣，使得游离的旋髂浅穿支皮瓣更薄，更适于手指背侧软组织缺损的修复，在提高患者修复效果以及减轻损伤方面优势显著。旋髂浅动脉游离皮瓣修复成功率虽高且修复效果佳，但值得注意的是[18-19], 术前需对旋髂浅动脉进行体表精准定位，由于皮瓣血供存在一定程度的变异且血管口径小，要求术者熟练掌握显微外科基础知识以及微小血管缝合技术。此外，皮瓣供区脂肪较多，术后有些患者可能需要进行二次皮瓣修复术，在解剖供受区血管时需注意无创操作，不能够进行过度牵拉，避免损伤血管[20]。

本研究初步证实了手指背侧软组织缺损患者应用旋髂浅动脉游离皮瓣修复的有效性和安全性，但本研究同时存在观察指标较少、缺乏大样本、多中心的对比研究等不足，未来工作中需要进一步完善。