不同剂量罗哌卡因联合芬太尼在分娩镇痛中的应用效果评价

和优娟, 喻 倩

(空军军医大学第二附属医院 麻醉科, 陕西 西安, 710038)

分娩是正常的生理现象，但分娩过程产生的疼痛不仅会降低产妇舒适度，还会引起机体应激反应，造成母体及胎儿内环境变化，对分娩过程产生不利影响[1]。分娩镇痛是减轻应激反应、改善母婴结局的重要方法，提高分娩镇痛效果及安全性是围生医学研究的重点内容。罗哌卡因联合阿片类药物是分娩镇痛的首选药物方案，其中罗哌卡因由纯左旋体构成，具有感觉及运动阻滞分离的特点，而阿片类药物具有良好的镇痛效应，二者联合应用可增强局麻药镇痛效果，同时并不增强肌松效应[2-3]。目前，有较多研究[4-5]报道罗哌卡因及芬太尼单独或联合用于分娩镇痛方面的效果，但药物的使用剂量尚无统一标准，不同研究报道的结果亦存在一定差异。本研究探讨不同剂量罗哌卡因联合芬太尼用于腰-硬联合麻醉的镇痛效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2018年9月本院住院的120例单胎初产妇作为研究对象。纳入标准: ① 初产妇; ② 年龄25～35岁，孕周37～41周; ③ 拟自然分娩; ④ 经产前超声检查为正常单胎，胎位正常; ⑤ 美国麻醉医师协会分级(ASA分级)[6]为Ⅰ、Ⅱ级者; ⑥ 产妇及家属对本研究知情并签署同意书。排除标准: 有阴道分娩禁忌证者; 存在妊娠合并症者; 有硬膜外麻醉禁忌证者。采用随机数字表法将产妇分为低剂量组、中剂量组及高剂量组，每组40例。3组产妇年龄、体质量、孕周、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组产妇一般资料比较

1.2 方法

所有产妇给予常规生命体征及胎心监测，开放静脉通路，给予乳酸钠注射液500～1 000 mL静脉输注; 待宫口打开为2 cm并进入第一产程时，开始进行镇痛。产妇经L2～3行腰-硬联合穿刺，于蛛网膜下腔注射不同剂量罗哌卡因(盐酸罗哌卡因注射液，规格100 mg/10 mL, 批准文号H20100103, 生产企业AstraZeneca AB)及芬太尼(枸橼酸芬太尼注射液，规格0.1 mg/2 mL, 国药准字H42022076, 宜昌人福药业有限责任公司) 2 μg/mL混合麻醉药，其中低剂量组、中剂量组、高剂量组罗哌卡因浓度依次为0.10%、0.15%及0.20%。留置导管后连接自控镇痛泵。自控镇痛泵麻醉药物为0.10%罗哌卡因及0.50 μg/mL芬太尼混合液，自控镇痛背景量为5 mL, 单次自控镇痛用量为5 mL, 间隔时间为20 min, 分娩过程中产妇自觉疼痛加重时行自控镇痛，胎儿娩出后1 h停止泵入，拔除导管。

1.3 观察指标

① 疼痛程度评价: 采用视觉模拟评分法(VAS评分)[7]对产妇镇痛前，镇痛后10、30、60、120 min以及宫口开3～4 cm、宫口开7～8 cm、宫口全开时的疼痛程度进行调查, VAS评分为0～10分，其中0分表示无痛, 10分表示无法忍受的剧痛，产妇按照主观感受评价。② 运动阻滞程度评价：采用Bromage评分法[8]进行评价，其中0分为无运动阻滞; 1分表示不能进行抬腿运动，可进行屈膝、屈踝关节; 2分表示仅能屈踝关节; 3分表示不能进行抬腿、屈膝、屈踝关节。运动阻滞的评价每30 min进行1次，连续评价直至停止镇痛。③ 镇痛情况比较: 记录患者镇痛起效时间(给药后至VAS评分下降幅度>2分的时间)、产程潜伏期及活跃期自控镇痛药物用量。④ 分娩情况: 记录产妇产程及分娩方式，记录新生儿Apgar评分情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0进行数据处理与统计学分析，计数资料行χ2检验或Fisher精确检验，多组多时间点计量资料行重复测量方差分析，组间有意义的指标行独立样本t检验，时间点间差异有统计学意义的指标行配对样本t检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组产妇不同时间点疼痛程度评分比较

镇痛前，镇痛后10、30 min及宫口全开时，各组产妇VAS评分差异无统计学意义(P>0.05); 镇痛后60、120 min及宫口开3～4 cm、宫口开7～8 cm时，中剂量组及高剂量组产妇VAS评分显著低于低剂量组(P<0.05)。见表2。

2.2 3组产妇镇痛中运动阻滞发生情况比较

高剂量组有4例(13.33%)产妇镇痛后出现运动阻滞, Bromage评分均为1分，约40 min后运动阻滞状态消失; 其他组镇痛期间未发生运动阻滞。

2.3 3组产妇自控镇痛药物用量比较

中剂量组及高剂量组镇痛起效时间显著早于低剂量组(P<0.05); 3组产妇潜伏期及活跃期自控镇痛药物总用量及平均用量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组产妇不同时间点VAS评分比较 分

与低剂量组比较, *P<0.05。

表3 3组产妇自控镇痛药物用量及起效时间的比较

与低剂量组比较, *P<0.05。

2.4 3组产妇产程、分娩方式比较

3组产妇产程时间及分娩方式比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组产妇产程、分娩方式比较

2.5 3组新生儿Apgar评分比较

3组新生儿出生后1、5、10 min的Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组新生儿Apgar评分比较 分

2.6 3组产妇不良反应发生情况比较

低剂量组产妇发生恶心1例; 中剂量组发生恶心呕吐1例、瘙痒1例; 高剂量组产妇发生恶心呕吐3例、瘙痒5例。低剂量组、中剂量组、高剂量组不良反应发生率分别为2.50%、5.00%、20.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

理想的分娩方式要具有起效快、镇痛效果显著、避免运动阻滞、对母婴影响小等特点[9]。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，结构与布比卡因类似，但其疗效及安全性均优于布比卡因，可通过阻滞神经兴奋及传导、抑制钠离子通道等发挥镇痛效应。研究[10]证实，低浓度罗哌卡因可使感觉与运动阻滞发生分离，对中枢神经系统及心血管系统毒性低，具有较好的安全性。芬太尼是一种人工合成镇痛药，可作用于灰质及脊髓角质区阿片类受体物质，具有良好的镇痛效果。罗哌卡因与芬太尼复合应用可发挥协同作用，不仅可增强镇痛效果，还可减少局麻药物的用量，减少对母婴的不良影响[11]。

本研究中, 3组产妇在镇痛后VAS评分均显著降低，证实罗哌卡因复合芬太尼在分娩镇痛方面更具疗效。进一步对不同剂量罗哌卡因镇痛效果进行比较，中剂量组及高剂量组镇痛后60、120 min以及宫口开3～4 cm、7～8 cm时疼痛评分较低，且镇痛起效时间较短，提示相对较高剂量的罗哌卡因可能见效更快、作用时间更持久。值得注意的是，本研究中使用0.20%罗哌卡因复合芬太尼的患者中有4例出现运动阻滞，推测其原因可能与罗哌卡因浓度过高及产妇个人体质有关。季小清等[12]比较了0.10%、0.125%、0.15%罗哌卡因复合芬太尼用于硬膜外分娩镇痛的效果，结果显示，在镇痛后5、10、15 min以及第二产程时, 0.15%罗哌卡因组孕妇VAS评分显著低于0.10%、0.125%罗哌卡因组; 在镇痛后15 min时, 0.125%罗哌卡因组孕妇VAS评分低于0.1%罗哌卡因组，且各组下肢运动阻滞程度无明显差别，因此该研究将0.15%作为罗哌卡因复合芬太尼的最佳剂量。李瑞等[13]探讨了0.08%、0.10%、0.15%罗哌卡因联合舒芬太尼用于分娩镇痛中的效果，结果显示，在镇痛后5、30、60 min及分娩即刻，0.10%、0.15%罗哌卡因组具有更好的镇痛效果，但0.15%罗哌卡因组孕妇的运动神经阻滞评分低于其他2组，该研究将0.10%浓度作为分娩镇痛推荐剂量[14]。本研究阻滞方法、阿片类药物种类、芬太尼/舒芬太尼用量、镇痛评价方法均存在一定差异，这些均可能是造成本研究结果与其他研究[15-16]结果不同的原因。

分析药物对母婴的影响也是考量用药安全性的重要标准，阿片类药物常使产妇伴有发热、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应; 镇痛药物及麻醉药物还可通过胎盘屏障作用于胎儿，抑制胎儿神经功能及肌肉张力[17]。本研究中，低、中、高剂量组新生儿1、5、10 min时Apgar评分均无显著差异，证明在保证更好的镇痛效果情况下，在一定范围内增高罗哌卡因浓度对新生儿无明显不良影响，这一结果与既往研究[18]结果类似。加大罗哌卡因剂量对新生儿无明显影响的原因可能为罗哌卡因与母体血浆蛋白有较高的结合度，在胎儿体内半衰期较短，且蓄积较少，对子宫及胎盘血流几乎无影响，安全性较高[19-20]。值得注意的是，本研究中高剂量组孕妇具有较高的恶心、呕吐发生率，推测与罗哌卡因用药剂量偏大、镇痛平面较高有关。

综上所述, 0.15%罗哌卡因复合芬太尼用于分娩镇痛中的效果最好，安全性较高，具有一定的优势。