穴位注射辅助局麻下经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术术中镇痛的临床探究※

熊 琼 熊青媛 涂 娟 成新花

［南昌市中西医结合医院（南昌市第二医院）手术室，江西 南昌 333000］

腰椎间盘突出症是骨科临床上常见的多发疾病，好发于20~40岁青壮年人，由于腰椎关节的退行性改变，纤维环脱水变脆，在重力压迫、多伤、不良体位等作用下导致破裂，髓核突出，若压迫到神经根或马尾则会出现多种症状体征，临床表现以腰腿疼为主［1］。椎间孔镜下摘除突出髓核疗效显著，其残余症状和复发率明显少于保守治疗［2］。目前临床上主要应用经皮椎间孔镜技术对患者进行椎间盘髓核摘除术治疗，麻醉方式为局麻，因此术中需与患者保持良好的沟通，以避免因刺激到未麻醉的部位而导致患者感到剧烈疼痛［3］。穴位注射疗法以中医理论为指导，是对经络腧穴和现代医药学的药物药理的有效结合，既能刺激穴位又能使药物发挥原有的作用［4］。穴位注射辅助局麻下经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术术中镇痛，临床效果显著。本文对所选100例患者的术中护理资料进行对比分析，总结遵医嘱穴位注射辅助局麻下经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术患者的术中护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年4月—2015年12月收治的腰椎间盘突出症患者100例，将其按随机原则分为观察组和对照组，各50例。观察组男37例，女13例；年龄42～85岁，平均年龄67.78岁。对照组男36例，女14例；年龄38～79岁，平均年龄65.32岁。所有患者均在我院通过影像学检查确诊为腰椎间盘突出症患者，患者中单节段突出72例，双节段突出28例。2组患者的年龄、性别、发病部位等一般资料均无明显差异，不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准 （1）自感腰疼向下肢放射，活动后加重；（2）腰前屈、后仰活动受限，休息后减轻；（3）直腿抬高与加强试验阳性、屈颈试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验阳性；（4）经影像学检查表现有腰椎间盘的突出；（5）排除其他疾病。

1.3 纳入标准 （1）明确诊断为腰椎间盘突出症并具有手术指征者；（2）经保守治疗无效或复发者；（3）了解该手术并同意签署知情同意书者。

1.4 排除标准 （1）患有严重的循环系统功能障碍者；（2）检查发现有骨折或骨结核者；（3）不符合该病诊断标准或保守治疗可奏效者；（4）不同意参与本次研究者。1.5护理方法

1.5.1 对照组 采用局麻下经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术常规手术护理配合进行护理。

1.5.2 观察组 采用局麻下经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术常规手术护理配合基础上，遵医嘱加以穴位注射辅助术中镇痛的方法进行护理。

术前访视：术前1 d下午巡回护士根据次日手术安排前往骨科病房探望手术患者，查阅病历，了解病情，了解患者身体健康状况，查对术前用药医嘱，向患者及其家属介绍手术室环境、经皮椎间孔镜技术优势、手术流程、穴位注射目的及操作流程，详细的解答患者及其家属提出的一系列问题，消除和缓解患者的紧张情绪，同时向患者介绍本科室同类手术的成功病例，帮助患者保持积极的就医态度，配合医护人员进行手术治疗。

术前准备：根据次日择期手术总量及骨科专科手术的特殊性，将本手术安排在具有铅屏蔽功能的千级手术间；准备椎间孔镜系统包括摄像系统、监视器、冷光源、等离子，以及小型cp机等，检查所有仪器设备功能状况；准备好无菌椎间孔镜及附件器械包、一次性无菌敷料包；一次性使用等离子射频手术刀头；氢溴酸东莨菪碱注射液1支（生产单位：广州白云山明兴制药有限公司；批准文号：国药准字H44020567；规格：0.3 mg/支），0.9%生理盐水1瓶（生产单位：石家庄四药有限公司；批准文号：国药准字H13023201；规格250 mL/瓶）；3 L无菌保护套（100×80 cm）1、无菌手套若干、5 mL注射器3副等一次性使用消耗材料。

手术配合：巡回护士于手术当日提前25 min开启洁净手术室空调净化系统，将手术间温度设定在22~24℃，相对湿度设定在40%~60%。再次检查经皮椎间孔镜手术术中所需仪器设备的功能状况。与接手术患者护士认真查对患者姓名年龄、手术方式、手术部位标识、带入药物等，将患者推入手术间，与洗手护士查对以上内容，建立静脉通路；根据术前医嘱，巡回护士于术前30 min行风市、委中、阳陵泉、悬钟4个穴位注射，注射前与洗手护士再次查对东莨菪碱、生理盐水的有效期及剂量，铺无菌治疗盘，取5 mL注射器1副分别抽取0.9%生理盐水3 mL及东莨菪碱1 mL（0.3 mg），即稀释至4 mL，放入无菌治疗盘备用；选穴前向患者解释操作目的，应用穴位按诊法选定风市穴、委中穴、阳陵泉、悬钟穴四个穴位；协助患者取舒适体位，行穴位局部消毒，取出药物再次核对，左手固定所选穴位局部，右手持注射器排气后，对准穴位快速刺入皮下，然后将针缓慢推进至穴位后，小范围做提插捻转手法，使其得气，抽吸无回血后，将药液缓慢注入该穴位1 mL，依次进行风市穴、委中穴、阳陵泉、悬钟穴4个穴位注射；协助手术医生将患者俯卧于可透视手术床，C型臂机定位标记，消毒铺巾；实施局部麻醉前，严格执行手术安全核查；与洗手护士共同清点手术物品并及时记录；将椎间孔镜系统推至患者健侧（主刀医生对面），依次联接摄像头、光导纤维束、等离子射频手术刀头，配合医生调节椎间孔镜系统；手术开始前，再次执行手术安全核查，执行切皮前“暂停”程序；实施局部麻醉，切开0.7 cm切口，插入导针，置入各套管，骨钻建立骨道，摘除突出椎间盘或髓核；手术开始后，为手术提供一切所需物品，密切观察患者的生命体征及情绪变化，做好患者的情志护理，应用VAS疼痛评分法测试患者术中疼痛状况，观察患者术中术区疼痛、呼吸不畅等极其不适病例数量；手术结束前与洗手护士共同清点手术物品并及时记录，签全名；手术完成后，洗手护士安全撤除椎间孔镜系统及附件，交于器械组护士送消毒供应中心进行清洗、消毒、灭菌；巡回护士协助医生包扎好患者的切口，再次共同核对患者相关信息、手术方式、手术部位后整理好患者带入物品，将其安全送回病房。

1.6 观察指标 疼痛测评采用VAS［5］作为评判标准，共10分，分数越高表明疼痛感越强。

1.7 疗效评定标准 以患者疼痛感作为标准，VAS评分在0~2分，满意度为“十分满意”；VAS评分3~5分，满意度为“比较满意”；VAS评分6~8分，满意度为“一般满意”；VAS评分高于8分，满意度为“不满意”。总满意度=（总例数-不满意例数）/总例数×100%。

1.8 统计学方法 将得出的VAS评分、患者满意度、术中呼吸不畅例数录入SPSS 20.0软件进行分析处理，（x±s）表示计量资料，以t检验比较差异，以率（%）表示计数资料，比较采用 х2检验，当P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组腰椎间盘突出症患者术后VAS评分比较 根据统计分析结果，术后观察组患者的VAS评分明显低于对照组（P<0.05），表明相比于普通的局麻，加上穴位注射更能减轻患者疼痛感。见表1。

表1 术后2组腰椎间盘突出症患者VAS评分比较（x±s，分）

2.2 术中2组腰椎间盘突出症患者呼吸不畅的情况比较 从结果上看，对照组患者在术中出现呼吸不畅发生率远远高于观察组（P<0.05）。见表2。

表2 术中2组腰椎间盘突出症患者出现呼吸不畅的情况比较[例(%)]

2.3 2组腰椎间盘突出症患者对麻醉满意度比较 经过比较，观察组患者对于手术麻醉的满意度高于对照组（P<0.05）。见表 3。

表3 2组腰椎间盘突出症患者对手术麻醉满意度的比较 (例)

3 讨论

腰椎间盘突出症常导致腰腿疼痛，对患者生活影响极大。在确诊初期大多建议保守治疗，但在临床上有明确的手术指征，如：保守治疗失败；出现马尾综合征并且有明显的神经功能损伤；伴有椎管狭窄症等［6］。临床传统手术为开放性，虽可以彻底减压，但会对腰椎的稳定性产生影响。但经皮椎间孔内窥镜手术创伤小、出血量小、镜下视野清晰，患者术后恢复快、满意度高，并能克服开放手术对脊柱稳定性的破坏。该手术的麻醉方式为局部麻醉，只有术区的感觉神经传导功能暂时被阻断，而脊柱组织神经分布丰富，重叠较多，因此在手术过程中容易触及未麻醉的神经而导致疼痛，需全程保持与患者的良好沟通。加上该术多采用俯卧位，对于呼吸系统影响较大，加上患者在术中的恐惧与紧张，常导致呼吸不畅。针对该手术麻醉需求及患者术中的种种不适，手术护士遵医嘱采用穴位注射辅助局麻下经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术患者术中镇痛，疗效显著。

根据结果显示在局麻的基础上加以穴位注射的观察组患者术后疼痛感明显小于进行单纯的局麻的对照组患者，且术中呼吸不畅现象也较少见，对于麻醉的满意程度也高（P<0.05）。穴位注射是将经络、腧穴、药物疗效进行了有机结合，是中西医结合的临床应用。在中医学中，该疗法可调和阴阳，舒经通络、扶正祛邪。文献报道，穴位注射的药物剂量明显低于肌肉注射或静脉注射，疗效却明显高于肌肉注射或静脉注射。一是针具可对局部穴位组织产生机械性刺激；二是药物注射入体后能给该穴位周围组织造成压力，从而产生类似得气的“酸麻肿胀”感［7］。此次药物采用的为东莨菪碱，据现代药理研究该药物可以抑制副交感神经，对呼吸道的平滑肌痉挛有缓解作用。

此项目的研究有助于缓解局麻下经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术患者术中紧张、恐惧心理，辅助该手术患者术中镇痛，最大程度解决患者术区疼痛、呼吸不畅等不适，帮助患者树立手术顺利的信心，促进术后康复，提高患者满意率，同时丰富了手术护理配合的中医护理内涵，具有较高的临床应用价值。