缺血性脑梗死急性期针灸介入的疗效及成本效果评价*

黄学仄 郑小伟 董为技 许新新 彭来恩 许振兴 孔丽娅#

1 浙江省苍南县中医院 浙江 苍南 325800

2 浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

缺血性脑梗死是脑血管疾病中的多发病。据统计，生存的脑梗死患者中约75%不同程度地丧失劳动能力，给国家和患者家庭带来沉重的医疗、经济和社会负担，寻找一种经济有效的治疗方法已成为当今医学界的研究热点。针灸可以通过刺激人体相关腧穴，激发经络之气，协调阴阳，启动机体自身内在的整体调节能力，从而达到促进康复的目的[1]。临床上针灸对脑梗死恢复期患者的治疗已取得了一定疗效，且无不良反应。本课题是在梗死的急性期即介入针灸治疗，以观察其对疾病进展的影响，并探讨其医疗费用与临床效果的关系，为脑梗死的临床防治决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准：①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》梗死标准，并经CT或MRI证实为单一病灶者；②年龄50～80岁；③入院时神志清醒；④发病时间不超过72小时，包括首次梗死和再发梗死；⑤知情同意，且不参与其他实验。并排除：①脑出血、颅内肿瘤压迫者；②严重精神意识障碍者；③合并其他系统严重疾患者。

1.2 临床资料：收集本院2017年1月～2019年1月急性缺血性脑梗死住院患者150例，符合纳入和排除标准的患者按年龄、性别、病情分层，采用交替法分为对照组和观察组，各75例。对照组男47例，女28例；年龄70.1±8.1岁；入院评分16.3±6.2分；慢性病史：高血压病52例，糖尿病12例，高脂血症52例；CT检查梗死部位：腔隙性37例，基底节18例，脑室旁9例，额颞叶11例。观察组男50例，女25例；年龄68.7±8.0岁；入院评分16.0±6.0分；慢性病史：高血压病50例，糖尿病15例，高脂血症49例；CT检查梗死部位：腔隙性39例，基底节10例，脑室旁14例，额颞叶12例。两组资料均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方案：对照组采用常规治疗方案：予以甘露醇降颅压，丹红针40ml或川芎嗪针320mg每日1次静脉滴注，控制血压、血糖，脑细胞保护，营养支持、康复训练等治疗。观察组在对照组基础上加用针灸治疗方案，具体如下。体针：①中经络：选取：百会、内关、极泉、尺泽、委中、三阴交、足三里。肝阳暴亢加太冲、太溪；风痰阻络加丰隆、合谷；痰热腑实加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀加气海、血海；口角㖞斜加地仓、颊车；上肢不遂加肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂加环跳、阳陵泉、风市；头晕加风池、完骨、天柱；尿失禁、尿潴留加中极、曲骨、关元。操作：百会、内关用捻转泻法，持续运针1～3分钟；三阴交、足三里用提插补法；强调结合康复功能位情况针刺，可促进康复功能位恢复。如肩关节活动受限，极泉穴2.5寸针泻法至肢体有抽动感3次；肘关节活动受限，尺泽穴2.0寸泻法至肢体有抽动感3次；膝关节活动受限，委中穴4.0寸针泻法至肢体有抽动感3次；足内翻三阴交补法至肢体有抽动感3次。②中脏腑：选取督脉腧穴为主。闭证加刺十宣、合谷、太冲；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：内关用捻转泻法，持续运针1～3分钟；水沟、素髎用雀啄法，以患者面部表情出现反应为度；十宣用三棱针点刺出血；太冲、合谷用泻法，强刺激。关元、气海用大艾炷灸法；神阙用隔盐灸法。头针：选顶颞前斜线、顶旁1线及顶旁2线，毫针平刺入头皮下，快速捻转2～3分钟，每次留针30min，留针期间反复捻转2～3次。若48h病情稳定可进行床边康复，预防肩手综合征，及下肢功能位的摆放，避免外翻或内翻。电针：在患侧上下肢各选2个穴位，针刺得气后接通电针仪，用断续波或疏密波中度刺激。

患者入院后即按入组方案进行治疗，至出院。全程1～4周，平均13.7±4.25天。1.4 评定指标：分述如下。

1.4.1 疗效评价指标：①NIHSS量表评分：分别在入院后治疗开始前、出院时、3个月后对患者进行神经功能及伤残情况评估；神经功能及伤残情况评估采用NIHSS量表评分；②疗效等级判断标准：基本痊愈：NIHSS评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：NIHSS评分减少18%～45%；无变化：NIHSS评分减少或增加在18%以内；恶化：NIHSS评分增加在18%以上；死亡。③感染率、病死率：整个临床观察结束时，观察肺部及泌尿系感染、多脏器功能衰竭(MOF)的情况，并计算发生率及住院病死率。

1.4.2 医疗费用指标：①记录研究对象入院至出院期间的治疗、住院等费用，计算每人每日的医疗费用；②计算成本-效果比（C/E）及增长的成本-效果比（△C/△E）。1.5 统计学方法：应用SPSS 20统计软件包进行分析。两组比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。同一组内不同时间点的计量资料比较采用重复测量方差分析，不同组间比较采用多因素方差分析，计数资料采用广义线性模型。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NIHSS评分：在入院和出院时点，评分没有统计学差异（P＞0.05），3个月后两组有差异（P＜0.05）。同组内，各时点间两组有差异（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各时点的NIHSS评分情况比较（±s）

表1 两组各时点的NIHSS评分情况比较（±s）

注：与入院时比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别对照组观察组例数75 75入院时评分16.3±6.2 16.0±6.0出院时评分12.5±5.5*10.7±5.5*3个月时评分11.4±5.3*8.7±6.0*#

2.2 两组疗效等级：将显著进步、进步合并为有效，两组的有效率出院时分别为73.3%和84.0%，3个月时分别为74.7%和92.0%，两组比较有差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组转归情况比较

2.3 感染率、病死率：两组患者在出院时均无死亡、感染、多脏器功能衰竭等情况。

2.4 成本效果评价：分述如下。

2.4.1 住院时长：对照组14.7±4.9天，观察组住院时长12.6±4.6天。两组比较，无统计学差异（P＞0.05）。

2.4.2 各项医疗费用：对照组与观察组每日人均总医疗费用两组分别为901.8±330.0元及915.0±405.0元，两组比较无统计学差异（P＞0.05）。每日人均住院费、检查费、诊疗费、药费、总费用等比较见表3，上述各项除针灸费外，两组均无差异（P＞0.05）。构成比上药费占近50%，针灸费用仅占2%。

表3 两组每日人均各项医疗费用比较（±s，元）

表3 两组每日人均各项医疗费用比较（±s，元）

组别对照组观察组例数75 75住院费50.2±20.5 55.3±37.3检查费87.8±58.8 96.3±44.3诊疗费173.7±69.6 184.0±61.8药费490.5±177.0 506.3±157.1其他费88.9±158.3 64.4±162.1针灸费0 18.7±5.1合计901.8±330.0 915.0±405.0

2.4.3 成本-效果：两组比较，除针灸项目外，各项医疗费用相近，人均每日费用近千元。针灸项目人均每日近20元，95%的可信区间为8.7～28.7元。出院时观察组NIHSS评分为10.7分，比对照组降低1.9分，有效率为84%，比对照组提高10.7%；3个月随访，NIHSS评分为8.7分，比对照组降低3.0分，有效率为92%，比对照组提高17.3%。C为总费用，△C为观察组比对照组增加的费用，即针灸的花费；E为出院或3个月时的评分或有效率，△E为观察组比对照组降低的评分或有效率。出院时，观察组每降低1个NIHSS评分每人每天需要86（81～90）元，每提高1个百分有效率需要花费11（10～12）元；每降低3个月后随访的1个NIHSS评分需要105（99～112）元，提高1个百分有效率需要9.9（9.3～10）元。与对照组比较，至出院时，观察组每降低1个NIHSS评分，每人每日多花费10.3（9.4～12.5）元，每提高1个百分有效率多花费1.65（1.4～2.0）元/人/天；3个月后，每降低1个NIHSS评分，每人每日多花费6.9（6.4～7.8）元，每提高1个百分有效率多花费1.1（1.0～1.2）元。

3 讨论

目前对脑梗死的治疗手段现代医学主要是根据脑部病变的动态过程予以溶栓、降纤、抗凝、抗血小板、抗脑水肿、降低颅内压、改善脑循环、改善脑营养代谢以及脑细胞保护等序贯性治疗，以及维持基本生命系统的稳定予以对症处理。传统医学则在辨证论治的基础上予以活血化瘀、滋阴潜阳、平肝熄风、清热开窍等中药汤剂、针刺及艾灸治疗。相比较其他多种治疗手段，针灸治疗的费用相对比较低廉，尚未发现有毒副作用。

脑梗死属中医学“脑中风”范畴。中医学认为“头为诸阳之会”，手足三阳经以及肝经、督脉、阳跷脉、阳维脉皆上行于头面，将全身经气上输头部并贯注于脑，以维持脑部正常生理功能活动。内伤积损、风、火、痰、瘀等影响头部经气运行时，即可发生中风，其基本病机为阴阳失调、气血逆乱，其病位在脑，与肝肾密切相关。针灸可调节经络气血运行，协调阴阳之和合，达到治疗脑中风的目的。现代医学的研究表明：针刺头部穴位可改善病灶周围脑组织细胞缺血缺氧状况，促进侧支循环的建立及血肿的吸收，增加脑组织的血流供应，调节缺血区脑组织的能量代谢。针刺体穴，受刺激的肌肉兴奋收缩并可不同程度地激活受损脑细胞，并刺激受损脑细胞的功能恢复或细胞内功能重组，以促进中枢与周围神经的联系，最终使瘫痪的肢体运动功能恢复[2]。人体是一个统一的整体，头针和体针的综合治疗，可以最大限度地发挥针灸的治疗作用，调节全身经络气血，使机体早日康复。

针刺治疗脑梗死的疗效已为医学界所公认，“但何时介入治疗还有争论”。以往多用于缓解期和后遗症期的治疗，以恢复肢体功能为主。然而随着对针刺的治疗机制的深入研究[3]，目前越来越多的学者认为急性期可以介入针灸治疗，理论上早期针灸可以改善脑循环，增加病损组织的血氧供给，促进病损组织侧支循环的尽快建立；挽救濒死的脑细胞；可改善肢体的血液循环，改善肌营养及功能状态。因此认为急性期介入比恢复期介入效果好[4]。倪光夏等[5]发现以发病后第2天开始介入针刺治疗优于发病后第16天开始介入治疗，在脑梗死早期介入针刺治疗，更有利于提高超氧化物歧化酶活性及降低丙二醛含量。本次研究亦可见早期介入针灸治疗有助3个月后的康复。

2003年我国慢性非传染性疾病经济负担达到8580.54亿元，占全部疾病总经济负担的71.45%，占GDP的7.31%；10年来，慢性非传染病总经济负担高于GDP的增长幅度快速增长，其总量上升了337.02%，占GDP的比重上升了1.64个百分点，社会和患者的疾病经济负担也越来越重[6]，李琳[7]研究的样本中脑梗死患者＜50岁占10%，50～60岁占20%，60～70岁占30%，≥70岁占40%，云南省2007年的人均住院费用为10980元。本研究的样本构成情况与此相近，每日每人住院费用为915元，平均住院时长13.7天，扣除物价上涨因素及地域差异，本院的住院费用相对低廉。

成本-效果是采用单位效果所花费的成本或每一货币单位所产生的效果来表示，分析的目的在于平衡成本和效果，在两者之间找到一个最佳结合点。当对不同的治疗方案进行分析比较时，可考虑每增加一个效果单位所花费的成本，即增长的成本-效果比(△C/△E)，△C/△E比值越小，说明每增加一个单位效果时所需追加的成本越低。本研究对急性期即介入针灸治疗的方案进行了医疗费用的成本-效果分析，对于该方面的报道，目前较少，尚无法比较，从本研究的结果看，急性期介入针灸治疗成本低，远期收效好，值得推广。