宫颈癌术后调强放疗中限定与非限定骨盆骨髓剂量的效果对比

方敏捷 周亚燕 杨红丽 郑介周 高 艳 李子煌 杨 东 李先明

南方科技大学第一附属医院 暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院肿瘤放疗科，广东深圳 518020

宫颈癌发病机制复杂，与人乳头瘤感染、多孕多产、单纯疱疹病毒Ⅱ型、沙眼衣原体或滴虫感染等因素有关。早期宫颈表面光滑，无明显体征、症状，容易与宫颈柱状上皮异位混淆[1]。晚期患者癌灶压迫输尿管，有尿急、尿频、下肢肿痛症状，形成尿毒症、恶病质，不利于患者的预后[2-3]。根治手术彻底清除病灶是临床治疗宫颈癌的主要方法，术后具有不良预后因素的患者，临床通常采用术后辅助同步放化疗，以期降低复发率[4]。调强放疗旨在提高靶区剂量同时降低危及器官的受照剂量，减少放射损伤[5-6]。本文就宫颈癌术后调强放疗中限定与非限定骨盆骨髓剂量的效果进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察对象为本院2012 年6 月～2015 年6 月收治的78 例术后限定骨盆骨髓剂量（limited pelvic bone marrow dose，IMRT）治疗的宫颈癌患者，随机分为对照组、实验组。对照组39 例患者年龄38 ～69 岁，平均（50.4±5.8）岁；病理类型：鳞癌32例，腺癌5例，腺鳞癌2例；FIGO分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期22 例；实验组39 例患者年龄39 ～68 岁，平均（50.1±5.6）岁；病理类型：鳞癌31 例，腺癌7 例，腺鳞癌1 例；FIGO 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期23 例；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 方法

调强放疗前利用CT 技术进行模拟定位，定位前嘱患者饮用800mL 水充盈膀胱，口服20mL 60%复方泛影葡胺造影剂显影小肠。患者取仰卧位，伸直下肢，双手互握肘关节并上举至头顶，伸直双腿，用真空袋进行固定。再通过静脉注射造影剂，CT 模拟机自第二腰椎向下至闭孔下缘5cm 处对盆腔进行CT定位扫描，层厚为5mm，将采集的图像上传至放疗计划工作站。逐层勾画临床靶区CTV（髂总、髂内外、闭孔、髂前淋巴结引流区及阴道上1/3 及残端、宫旁组织）及危及器官（膀胱、直肠、小肠、股骨头、骨质边缘）。计划靶区PTV 在临床靶区三维方向边缘外放6mm，参照RTOG 勾画指南对危及器官进行勾画。

对照组术后调强放疗中采用非限定骨盆骨髓剂量，实验组术后调强放疗中采用限定骨盆骨髓剂量，两组患者靶区勾画原则相同，危及器官限量标准：小肠：V50＜5%，Dmax ≤50Gy，直肠：V50＜50%，膀胱V50＜50%，最大放疗剂量＜55GY。实验组对腰骶骨、坐骨、耻骨、髂骨、双侧股骨头、近端股骨进行勾画，并限量为V40＜40%，V20＜70%，V10＜90%。所有放疗利用直线加速器对靶区进行照射，6MV 加速器X 线，选用调强放疗方式，处方剂量95%PTV 45 ～50GY/25 ～27 次，1 次/d，5 次/周。治疗完成后由上级医师评估危及器官剂量容积、剂量分布情况。

1.3 观察指标

观察两组患者CI、HI 值、毒性反应（血液毒性、泌尿系统毒性、消化道毒性）发生率，危及器官（直肠、膀胱、小肠、骨盆）剂量体积情况。HI=D5/D95，D5%、D95%分别为受照射剂量最高的5%和95%的PTV 中的最小剂量。CI=Vptv/VI，VPtv 为靶区PTV 的体积，Vt 指PTV 内最低剂量的等剂量线所包绕的体积。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组CI、HI比较

实验组CI、HI 参数与对照组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组CI、HI比较（

表1 两组CI、HI比较（

组别 n CI HI实验组 39 0.81±0.03 1.02±0.14对照组 39 0.82±0.02 1.04±0.11 t 1.732 0.702 P 0.087 0.485

2.2 两组危及器官剂量体积比较

实验组骨盆剂量体积参数明显低于对照组（P ＜0.05）；两组膀胱、直肠、小肠的剂量体积比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

2.3 两组毒性反应比较

实验组血液毒性反应发生率明显低于对照组（P ＜0.05），两组泌尿系统毒性、消化道毒性比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），见表3 ～5。

表2 两组危及器官剂量体积比较（s，n=39）

表2 两组危及器官剂量体积比较（s，n=39）

images/BZ_160_258_2479_2290_2585.png实验组 82.3±3.5 60.1±2.2 36.2±2.6 33.1±0.4 25.5±2.4 2.9±0.3对照组 91.4±4.4 71.0±1.5 46.8±5.8 33.3±0.5 25.0±1.9 3.2±0.9 t 10.108 25.564 10.415 1.951 1.020 1.975 P 0.001 0.001 0.001 0.055 0.311 0.052

表3 两组血液毒性反应发生率比较[n（%）]

表4 两组泌尿系统毒性发生率比较[n（%）]

表5 两组消化道毒性反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

宫颈癌是一种好发于中年女性的生殖系统恶性肿瘤，病死率约为20%～40%，威胁患者生命安全[7]。尽早确诊，早期手术切除病灶是临床治疗宫颈癌的主要方法。宫颈癌患者早期无典型症状，当患者有明显症状时已到中晚期，病灶发生浸润、转移，手术治疗后仍有复发的可能性，不利于患者的预后[8-9]。

宫颈癌术后复发率高，对于具有不良预后因素的患者，术后辅助同步放化疗能降低复发率[10]。但是同步放化疗毒副作用大，3 级骨髓抑制发生率高达40%，部分患者因严重骨髓抑制中止治疗，影响治疗的顺利进行，达不到预期疗效。骨盆是宫颈癌放疗的主要照射靶区，也是造血活性骨髓的主要分布区，骨髓对放射线十分敏感，放射线的体积、剂量对骨髓有直接影响。国内外相关研究均提出骨盆限量标准为V40＜40%，V20＜70%，V10＜90%，V10可以作为急性骨髓抑制的预测参数[11-12]。调强放疗运用CT 技术进行模拟定位，勾画靶区，设定放疗计划，提高放疗分布均匀性及适形度，在提高靶区剂量同时降低了对靶区周围正常组织的损伤，降低放疗毒副反应[13]。将骨盆作为危及器官进行骨盆髓腔勾画、剂量限定可以大大降低射线剂量体积，保护造血骨髓，降低血液毒性反应[14-15]。由表3可知实验组血液毒性0 级占30.77%，明显高于对照组的5.13%。两组消化道、泌尿系统反应均较高，放疗位置邻近泌尿系统、肠道，不可避免有上述不良反应[16]。两组CI、HI 参数与对照组比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），可能是因为骨盆骨髓勾画的范围不精确，目前临床对骨髓的界定阈值还未统一规定，期望临床不断提高影像学技术，对骨髓腔进行精准勾画，更好的保护骨髓组织，优化放疗效果。

综上所述，在对宫颈癌术后调强放疗中实施骨盆骨髓剂量限定可以减骨盆剂量体积，在杀灭癌细胞同时减少血液毒性反应，效果明显优于非限定骨盆骨髓剂量，值得临床推广。