发达国家老年照护体系整合模式研究进展及启示

雷 鹏

(荆门市第一人民医院，湖北 荆门 448000)

在人口期望寿命延长、疾病谱变化、计划生育、青壮年劳动力大规模跨地域迁徙等多重因素的综合作用下，中国大陆地区人口老龄化的进程和复杂程度远甚于发达国家，老年照护需求激增，服务供给和资金保障能力遭遇严峻挑战，亟需化解当前老年照护体系碎片化所致的服务供需错位、效能低下，资源短缺和浪费并存的矛盾［1，2］。与此同时，英国、澳大利亚、加拿大、美国、日本等国家老年照护领域的主要矛盾正在逐步从数量短缺向结构失调转变，先于发展中国家经历了不同服务形式、机构、内容和筹资、支付渠道相互分离的碎片化阶段［3］，已经开展了一系列以“整合”为核心的老年照护体系改革实践和科学研究，积累了可资借鉴的有益成果。本文针对国内外老年照护体系建设过程中出现的“碎片化”这一共性问题，较为全面地梳理和总结了发达国家老年照护体系整合研究最新进展和成果，结合国情分析探讨我国老年照护体系改革过程中存在的认识误区，提出构建整合型老年照护体系的关键路径，以期为我国老年照护体系建设提供参考。

1 老年照护体系整合的必要性

近年来，发达国家普遍认识到，老年照护体系碎片化不仅导致老年人过度依赖医疗机构和养老机构治疗、护理床位，产生不必要的资源浪费，增加家庭和社会经济负担，而且造成各类服务衔接、转介不畅，严重降低了老年照护服务质量，因此纷纷开展老年照护体系整合改革探索和学术研究。

1.1 老年人群照护需要的特征

老年人群身体机能退化明显、多种慢性病共存和失能失智多发的特点决定了其照护服务需要具有不同于一般人群的复杂性。老年病具有以下几个关键特征［4］：如不治疗会快速恶化;多病共患的情况普遍;症状相互掩盖或重叠，表现不明显或不明确;继发性并发症发生率高;经常需要积极的康复治疗;回归社区居住时经常需要帮助。老年病的诊疗、康复和护理需要老年病医师或全科医师、护士、康复治疗师、社会工作者、营养师、临床药师、心理咨询师等多学科成员组成的团队共同参与［5］。老年人，尤其是失能失智老人，往往同时或先后需要在家中、社区或服务机构等不同场所接受各类健康和生活服务，有赖于不同组织、专业人员和家庭照护者共同完成。长期、不可治愈、难以预测和费用高居的健康问题，对老年患者及其家属都提出了重大挑战。为了确保获得所需的各种服务，避免情形恶化和处理紧急状况，不同类别或等级的照护服务之间能顺利过渡，维持健康和身体机能，应对个体和家庭压力［6］，客观上要求不同的健康和社会照护专业人士之间的协作与整合。

总之，老年人多病共存和高失能风险的特征决定了其照护需求具有个体差异性、长期性、跨界性、动态性，对照护服务的可及性、多样性、连续性、协调性的客观现实要求显著高于一般人群。

1.2 照护体系碎片化的表现

治理结构碎片化是大多数国家老年照护体系面临的共性问题［7，8］，健康照护与社会照护在职责、预算、从业人员资质门槛和规划方面都是相互独立的。在欧洲，健康和社会照护体系的结构呈碎片化的形态，纵向被切割为不同级别的政府，同时横向又被切割为不同功能的部门。一项针对31个欧洲国家的研究发现［9］，多达25个国家健康照护和社会照护体系都是分离的。第一，老年照护所需的各类服务分属于不同行业、行政主管部门和服务机构。第二，照护和治疗服务不同组成部分的资金来源和预算相互独立，管理制度经常发生冲突。第三，健康和社会照护在语言、文化、专业角色和职责以及运作或服务方法等方面存在明显差异，彼此之间形成了专业技能壁垒。第四，不同专业人员和机构之间无法实现信息共享。各类健康和社会照护服务缺少统一的需求评估方法和管理信息系统，各自重复评估并储存碎片化的个人信息，无法为老年人定制整体化、连续性的照护服务包。

这种结构分割增加了行业之间的冲突。利益相关者担心失去自己的地位、权力、职位，因而拒绝支持变革，不断强化既有的碎片化治理格局和政策。各行业利用对信息和专业知识的垄断式掌控以维持或强化自身的独立性，从而产生了边界和分工的争端。行业和机构之间围绕稀缺资源的分配开展的竞争则进一步加剧了体系整合的难度。显然，这种碎片化的治理结构严重背离了老年照护需求。

2 照护体系整合模式的概念框架

2.1 整体照护模式的定义

整体照护 (Integrated Care)是在筹资、管理、组织、服务提供和一线操作层面设计一套耦合的方法和模式，以在治疗、护理和照料行业之内/之间创造连续性、连贯性与协作性。其目标是围绕被牵涉多种服务类型、机构和场所的复杂、长期问题困扰的患者，提升照护质量、生活质量、客户满意度和系统效率。世界卫生组织欧洲地区办公室将整体照护定义为：将诊断、治疗、照护、康复和健康促进相关服务的投入、供给、管理和组织进行融合，以改善服务的可及性、质量、客户满意度和效率［10］。Leatt给出的定义则更为宽泛，即创建一个现代化、高性价比的体系，在这个体系中，医院、长期照护设施、初级卫生保健、居家照护、公共卫生、社会福利机构、学校、警务和其它各类对健康产生影响的服务建立更为密切的工作关系［11］。

2.2 照护体系整合的理论模型

2.2.1 整体照护策略连续体

Kodner D和 Spreeuwenberg C提出了包括筹资、管理、组织、服务提供和一线操作5个方面的整体照护策略连续体 (Continuum of integrated care strategies)［8］。①筹资：资金归集 (不同层次);预付制和按人头付费 (不同层次);②管理：职责/功能的集中或分散、跨部门规划、需求评估/分配链、联合购买或委托;③组织：服务协同布局、服务终止与转介协议、跨机构规划或/和预算、服务联营或承包、项目或服务联合管理、战略联盟或联网式照护、联合或共同所有权或兼并;④服务提供：联合培训、集成式信息 (分派和接收)、个案/照护管理、多学科/跨学科团队、全天候覆盖、一体化信息系统;⑤一线操作：规范化的诊断标准、统一全面的评估程序、联合照护计划、服务操作记录共享、连续化患者监测、共同决策支持工具 (如操作指南和方案)、常态化的患者/家属沟通和持续支持。

2.2.2 照护体系整合维度

Shaw S等提出，照护体系整合过程包括7个维度［12］。①制度整合：政策、规章、监管框架的协调;②组织整合：组织间结构、管理制度和关系协调;③操作/服务整合：照护服务的协调;④信息整合：支持跨地点开展照护服务的操作和管理信息系统;⑤财务整合：跨组织的预算和支付制度;⑥文化整合：共同的使命、职业价值观等;⑦功能/管理整合：组织间后台支持性功能的协调。Rosen R等描述了六类整合过程之间的相互作用见图1［13］。

图1 六类整合过程的相互作用

2.2.3 照护体系转型五大支柱

美国Scan慈善基金会提出了旨在实现整体照护的体系转型五大支柱［14］：行政管理再造、总额预算、统一需求评估、集成化信息系统、质量监测，最终目标是供需匹配，即与服务对象需要、价值观和偏好契合的合适的服务者、合适的时间、合适的地点、合适的对象、合适的服务。

2.2.4 照护体系整合类型与关键运作机制

Leutz W将整合按力度从低到高分为联动、协调、全面融合3种类型［15］，并分别从7项运作机制出发对这3种整合类型进行了细化描述。同时，从6个维度将照护对象的需要进行分类，建立了照护需要的变化与体系整合力度之间的对应关系，认为并非所有个体都需要统一强度的体系整合，见表1。

表1 整合强度与关键运作域

2.3 整合型照护体系的共性

Suter等总结了成功的整合型照护体系所具备的10条原则［16］。(1)覆盖照护连续统一体 (Care Continuum)的全面服务：①健康和社会照护组织之间的合作;②多元化服务申请渠道;③注重整体健康、健康促进和初级保健。(2)以患者为中心：①以患者为中心的思维模式，聚焦于患者的需要;②患者预约与参与;③基于人群的需要评估，聚焦于特定人群。(3)地理覆盖与职责分派：①服务可及性最大化、重复程度最小化;②全面负责特定人群的照护服务，同时患者有权选择或者退出。(4)由跨专业团队提供标准化照护服务：①覆盖照护连续统一体的跨专业团队;②照护服务机构开发循证的照护指南和协议，实施统一的、与照护地点没有关联的照护标准。(5)绩效管理：①致力于服务质量、评价和持续的照护改善;②诊断、治疗、照护干预措施及其结果。 (6)信息系统：①使用技术先进的信息系统收集、追踪和报告照护活动;②提升照护联系统一体不同部分之间的沟通和信息交换效率。 (7)组织文化和领导力：①具有强烈信念和责任的组织支持;②具备远见卓识、能够营造凝聚力文化的领导者。(8)医生的整合：①医生是整合式服务体系的关口;②医生是创造和维系一站式服务受理或统一的电子病历的关键;③赋予医生参与照护管理委员会并发挥主导角色，鼓励购买服务。(9)治理结构：①所有利益相关者派驻代表组成具备权威地位、专门目标、多元参与的治理心态;②促进不同照护地点和等级间协调水平的组织架构。(10)财务管理：①理顺筹资机制，确保资金在不同类别或等级服务之间分配的公平性;②筹资机制必须促进跨专业团队协作和健康促进;③为确保持续变革所需的资源提供充足的资金。

McCarthy等提出，理想的整合型照护服务体系具备6个属性［17］。第一，信息连续性。患者的基础资料和服务利用信息可通过电子病历系统适时推送给所有照护服务人员和患者。第二，照护协调和转介。照护服务实现不同服务提供者之间的协调和不同地点之间转介的有效管理。第三，责任明确。体系承担患者的所有照护责任。第四，通过同行评审和团队协作提高照护质量。不同专业、岗位的照护人员对彼此负责，相互协作和检视彼此的工作，以提供优质的照护服务。第五，持续创新。体系持续创新和学习，改善服务的质量、价值和患者体验。第六，良好的服务可及性。患者可全天候获取合适的服务和信息，有多种渠道进入服务体系，服务人员在回应患者需要方面具有较高的人文素养。

Goodwin N等也对整合型照护体系的特征进行了概括［18］。①通过规章框架鼓励整合和整体照护;②通过筹资框架鼓励整合和整体照护;③对创新性方法提供支持以启动整体照护服务;④采用全国性的结果测评以鼓励整体化的服务提供;⑤加强持续质量改进，包括公开照护服务结果数据以供同行评价和公众监督;⑥固定服务人群，以利于服务团队与签约对象和社区之间建立稳定的关系，并识别最合适的干预对象。⑦理顺经济激励机制，支持服务人员彼此协作，避免按项目付费的副作用，促进各方共同肩负资金管理的职责，鼓励在基础性照护机构开展健康管理，避免不必要的住院，减少医院和护理院的平均住院日。⑧通过信息公开促进相关机构共同担负照护服务职责。⑨拥有支持整体照护提供的信息系统，尤其是通过电子病历和临床决策支持系统以及识别风险人群的能力。⑩使用指南以促进最佳实践，支持沿着照护路径的照护服务协调，减少照护的劣质或缺失。○11建立医生与管理者之间的伙伴关系，将专业人员的临床技能与行政人员的组织技能、服务购买者与提供者的技能结合起来。○12确保各层面具备有成效的领导力，聚焦于持续质量改进;○13提升协同文化，重视团队合作与充分协调、以患者为中心的服务提供;○14组织包含健康与社会照护人员的跨专业团队;○15患者和非正式照护者参与有关其照护或支持服务的决策。

3 借鉴与启发

3.1 中国老年照护体系存在结构失调和碎片化问题

近年来，在强化居家养老服务基础地位、促进医疗卫生与养老服务相结合、探索建立长期护理保险制度、鼓励社会资本发展养老服务等国家宏观基本政策导向下，我国老年照护服务机构种类、服务形式、服务内容不断丰富，但服务供给能力、效率和质量与社会客观需要还存在差距，存在与发达国家类似的体系碎片化问题。

第一，在实际运作中，各地机构照护初具规模，但社区照护和居家照护尚处于起步和探索阶段，供给普遍不足。尤其是在经济欠发达地区，居家式老年照护服务属于新生事物，发展尚不充分。第二，老年照护在总体上还是倚重于养老院、福利院、敬老院等提供的机构养老服务和基层医院、老年护理院提供的住院护理服务。前者收住对象以享受公共财政补贴的低保、低收入等家庭经济困难老人和自费老人为主，服务内容主要是基本生活照料;后者则可享受基本医疗保险报销待遇和比较专业的医疗护理。第三，不同的服务机构、服务形式、服务内容、资金来源隶属于卫生计生、民政、人力资源社会保障、财政、残联等多个部门，彼此相互独立，难以实现供需分级匹配、流畅转介、无缝对接，不符合老年照护需要的客观规律和特点，存在明显的结构性矛盾，降低了资源配置效率和面向个体服务的供需匹配度及公平性，出现养老机构床位供给不足与利用率偏低并存、基层医疗机构一床难求和不合理长期住院并存等矛盾，严重削弱了服务质量和体系运行的可持续性。

3.2 现阶段“医养结合”实现途径存在认识误区

目前，中国老年照护实践和研究领域普遍认识到体系碎片化问题，并提出了“医养结合”的改革理念。尽管这一理念日趋流行和深入人心，但目前对于其具体内涵和实现途径的认识还存在局限性，不利于厘清老年照护体系改革的思路。

很多政策文件和科研论文将医养结合片面理解为服务操作层面的整合，即养老机构设立医疗机构、医疗机构设立养老机构或医疗、养老机构自发开展业务合作。但从老年照护体系整合理论模型、供应链管理理论［19］的视角来看，由于老年照护服务项目牵涉的人力物力资源非常广泛，照护服务机构通过扩张业务范围追求小而全、大包大揽的多元运营模式并非实现体系整合的必要或充分条件，存在将分工专业化视为服务整体化对立面的认识误区，反而可能造成运营成本高昂、资源配置效率低下。

笔者认为，“医养结合”理念应置于老年照护体系整合理论模型之中，方可明确其科学、系统的实施途径。老年照护体系整合不仅包括医疗卫生、长期照护、老年宜居环境建设3个子系统之间的整合，也包括各子系统内部组成部分之间的整合，既包括服务层面的整合，也包括预算和支付方式、照护需求评估标准、公共行政体制机制等层面的整合。不应将“医养结合”简单等同于服务机构业务扩张，必须从制度设计的高度，以数据共享、远程通讯为技术手段，以组织结构、管理制度、组织文化为环境支撑的公共部门业务流程再造，构建老年照护人流、物流、资金流、信息流等资源要素调度和服务供需对接平台，统筹协调老年照护资源配置和服务提供。

3.3 构建整合型老年照护体系的关键路径

结合老年人照护需要特征和照护体系整合理论模型，面向老年人的整体照护应涵盖一系列健康教育与健康促进、医疗、护理、康复、心理、生活照料，以及社区与住宅适老性改造等其它相关的支持性社会服务，依照老年人体能和智力状况及其变化，以合理的价格，在合适的场所，由适当的服务者，在适当的时间，提供强度与需要动态适配的服务。实践整体照护的目的是促进老年照护体系的可持续发展，实现健康、积极老龄化，从生理、心理、社会等角度全面改善或维持老年人群的生活自理能力、价值感和社会参与，提高其生活质量。

针对中国老年照护体系碎片化问题，可从制度、资金、组织架构、管理、服务、信息等多层次、角度切入对老年照护体系进行整合，破除与现行管理体制机制相联系的行业和组织机构边界壁垒，建立以服务对象需要为中心、跨界协作的老年照护行政管理和服务运行模式，实现全面、多层次整合。

3.3.1 重塑与老年照护体系整合相匹配的宏观决策体制

强化老龄工作议事协调机构，即老龄工作委员会协商决策平台角色和资源统筹配置职责，负责统领老年照护公共服务愿景、战略规划、筹资、监测与评估、市场调控、规则与标准等重大决策。

3.3.2 建立基于信息技术的老年照护跨部门协同管理机制

县以上建立老年照护协同管理中心，街道、乡镇建立老年照护综合服务中心。开发统一的老年照护管理信息系统，作为跨部门在线协同管理平台，承担资源调度中心和服务协调中心的角色。通过跨部门协同管理平台，化解老年照护服务需方与供方信息不对称的问题。

3.3.3 促进老年照护筹资渠道与支付办法统筹衔接

将资金筹集与支付运作方式纳入老年照护整体性治理决策事项范围，逐步建立老年照护基本公共服务“补需方”机制，整合现有支付渠道、标准，形成与照护需要等级相衔接的保险待遇支付制度、与家庭经济状况核查结果相衔接的帮困救助补贴办法，具体运作、经办统一由老年照护综合服务中心负责。

老龄委各核心成员单位系统梳理、测算各自对老年照护领域的资金投入，通过联合预算将分散于各业务条线的资金进行归集，实现化零为整、统一运作，提高政府购买公共服务的资源统筹能力和第三方支付管理效率。

3.3.4 实施以统一评估和服务协作为核心的照护个案管理

实行老年照护需求统一评估、结果互认，并据此制订全面照护服务计划，促进各类老年照护服务类型、机构之间建立有序转介与团队合作关系，逐步实现老年照护服务提供层面的整合，实现供需匹配。建立老年照护服务机构和项目清单，通过科学研究确定与老年照护需要等级相匹配的基础服务包和附加服务包，作为组建跨专业服务团队和制订综合服务计划的基础。

老年照护综合服务中心作为照护服务管理载体，统一受理老年人及其家属的照护服务申请。照护管理师受聘于老年照护综合服务中心，作为照护服务团队的召集人和照护服务对象的导航员，联络和协调安排老年照护需要评估、服务计划制订、服务动态随访、出入院交接协助等事务。可鼓励取得全科医师、执业护士、康复医师、康复治疗师、养老护理员 (医疗照护)等相关专业技术资格或国家职业资格证书的从业人员经转岗培训后充实照护管理人员队伍。