家庭医生制度下推广中医药适宜技术的SWOT分析

范媛媛

[摘要]中医药适宜技术具有预防、保健、康复等方面的综合优势，在社区中有良好的群众基础。国家和市区级层面也多次发文鼓励在社区推进中医药服务建设工作。中医药适宜技术在社区卫生服务发展潜力巨大，但同时也伴随着多种不利因素。本文采用SWOT态势分析法，依托上海市多年的家庭医生制度运作经验，从内部环境（优势和劣势）和外部条件（机遇和风险）等角度分析在上海市家庭医生制度下推广中医药适宜技术的条件与现状，并提出相应的发展策略。

[关键词]家庭医生制度;中医药适宜技术;SWOT分析法

[中图分类号] R192.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（c）-0162-04

[Abstract] The appropriate technology of traditional Chinese medicine （TCM） has comprehensive advantages in areas of prevention， health care， rehabilitation in communities， which is a good mass base in the community. On a policy level， the Chinese Central Government and regional government have issued many public documents to encourage the promotion of TCM services in communities. As a consequence， TCM techniques possess a great promoting potentiality in communities. However， it is accompanied by a variety of unfavorable factors at the same time. By using the methods of SWOT analysis， this paper attempts to evaluate the development circumstances of the TCM techniques， based on the particular family doctor system in Shanghai， from the perspective of internal environment （advantages and disadvantages） and external conditions （opportunities and risks）， which analyzed the conditions and current situation of promoting appropriate technology of TCM within the family doctor system in Shanghai， and put forward the corresponding development strategy.

[Key words] Family doctor system; Appropriate technology of traditional Chinese medicine; SWOT analysis

2016年6月，國家多部委制定的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》发布[1]，要求突出推进中西医结合治疗，充分地发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，积极引导中医师等作为家庭医生在基层提供签约服务，并争取在2020年实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。2017年8月，上海市印发《上海市基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划实施方案》[2]，要求在基层加强中医药适宜技术推广与应用。家庭医生是指与社区家庭签约的全科医生，中医药适宜技术一般是指安全有效、成本相对低廉和简便易学的中医药技术。家庭医生制度在上海已实施多年，是提供社区医疗服务的主要制度形式，其与中医药适宜技术在基层社区有天然的契合点。本文采用SWOT态势分析法，从优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机遇（opportunities）、威胁（threats）四个角度，以上海市闵行区为例，深入探讨在家庭医生制度下推广社区中医药适宜技术的优势与劣势以及目前所面临的机遇与挑战，并结合社区实际情况提出有效对策，为促进中医药适宜技术乃至中医药服务在社区的推广应用建言献策。

1优势分析

1.1相对完整的家庭医生制度

上海市早在2011年即已率先开展了家庭医生制度的试点，并在此基础上逐步发现问题并完善，逐步摸索着一条适合区域家庭医生签约社区家庭的发展道路[3]：以信息化为引领，整合区域内医疗卫生资源，提升社区卫生服务中心的服务能力。闵行区通过建立居民个人电子健康档案，并以此为核心，倡导全科医生与社区家庭建立签约关系，为签约社区家庭提供综合、连续、人性化的整套家庭医生专属服务，包括协助远程会诊、双向转诊、居民电子健康档案共享等，真正使家庭医生担负起健康“守门人”职责。同时，明确家庭医生的目标责任，建立兼顾“服务效果”“服务效率”“费用管理”的考核体系，给予家庭医生相匹配的资源与激励措施。社区卫生服务中心还会通过给予签约居民优先挂号、优先配药、优先住院等医疗优先服务，引导居民主动签约、主动至家庭医生诊疗服务。

1.2信息化建设做后盾

闵行区将社区签约的居民电子健康档案进行全市级别的数据共享，并与国家居民健康卡平台对接;同时还可以将签约信息与转诊信息与医保系统衔接，确保诊疗过程中能够准确识别签约居民。以上措施一方面能够让家庭医生及时掌握签约居民在各级医疗机构的就诊信息，全面掌握签约居民的健康状况，另一方面能利用信息化，更快、更准确地对家庭医生的服务指标进行分析与考核。

1.3规范化中医技能培训

闵行区每季度会定期组织社区中医全科医生开展中医适宜技术的培训，同时也会不定期针对非中医全科医生（包括西医全科医生、社区护士等）普及常见的、社区居民需求大的中医适宜技术。经过系统规范的培训和考核机制，受训中医医生能掌握系统的中医健康管理知识，提高中医适宜技术的服务水平;受训非中医医生能建立起有整体、系统、辨证、动态的基本中医理念，从而能有效地在平时社区工作中渗透中医“治未病”理念，引导有需求的社区居民应用中医药适宜技术。

1.4高水准的家庭医生人才

2010年上海市开始实施全面的住院医师规范化培训，将全科医学作为住院培训的专业之一，未经培训人员不得从事社区全科岗位工作。同时要求全科医生应聘社区卫生服务中心的职位时必须提供规范化培训合格证书。所以，闵行区近几年下沉到基层社区参加工作的全科医生完全不同于以往的“赤脚医生”，基本上都是本科学历，还有一些甚至是更高的硕士、博士学历。此举从根源上保证了社区卫生人才的高水准，也为赢得居民的信任奠定坚实的基础。根据基层用人单位的反馈，经过规范化培训的全科医师具有较高综合素质，能够较好地承担起基本医疗卫生服务工作任务，明显优于未经规范化培训者，且无论是临床技能还是科研能力都得到了基层用人单位的高度认可[4]。

1.5以家庭医生制度为依托的优势

家庭医生制度不仅是流于表面的与社区居民的“签约”，还会以居民的健康档案为基础，综合利用医疗机构共享的诊疗记录信息、健康体检筛查等信息，通过规范化的健康评估工具，定期对签约居民进行健康评估，前瞻性地掌握签约居民的主要健康需求，提出针对性干预方案的一整套完整的流程。家庭医生会每周定期“下社区”，为行动不便的、慢性病的居民建立家庭病床，提供配药、体格检查、输液等床旁医疗服务。闵行区同时推广医护绑定式家庭医生助理参与社区慢性病管理工作，在该种模式下，辖区内的社区卫生服务中心会为每个家庭医生配备一名家庭医生助理，一般由在当地社区工作多年的护士担任。其协助家庭医生管理社区居民健康档案、随访预约，并可为行动不便的社区居民上门送药。被选聘的家庭医生助理一般都是在社区中有多年的工作经验，与社区家庭的沟通频次更高，相互了解、信任的程度也较高，因此作为沟通桥梁能够更好地向家庭医生反馈居民的医药需求。显然，医护绑定模式的实施有助于加快家庭医生制度的深入推进[5]。综上所述，家庭医生制度天然的“社区属性”——与社区居民的零距离接触，恰恰是中医药适宜技术的推广基础。中医药适宜技术简便易学、成本低廉，在居民家庭这样熟悉的环境下实施可以有很好的适应性，居民也更容易接纳，如为乳汁淤积的产妇实施“六步奶结疏通法”中医手法治疗[6]，在其自家环境下更有隐私性，患者也更易接受，患者家属也同时可以在旁学习。如此，家庭医生制度下推广中医药适宜技术的效果更是事半功倍。

1.6中医药适宜技术的自身特点

中医强调“治未病”，而社区家庭医生的工作重点之一就是预防为主，两者殊途同归。中国卫生技术的发展以及居民生活水平的提高，使得我国疾病谱的前几位早已由传染病、寄生虫病等转变为高血压、冠心病、糖尿病等慢性非传染性疾病。中医药适宜技术在治疗慢性非传染性病方面的疗效可观，且對同一种疾病可随居民需要采用不同的治疗方案，如针灸、拔罐等，这就是中医兼顾的整体观和个体化的体现，根据每个个体采取针对性、差异化治疗，从整体观的角度关注身体和心理健康。所以，在社区开展全方位的中医药适宜技术，通过控制健康危险因素，能有效降低慢性病患病率，提高已病者的生活质量。

2劣势分析

2.1家庭医生激励制度有待完善

目前社区对家庭医生的绩效考核内容主要集中在服务频次、服务质量和患者满意度等几个方面，中医家庭医生的绩效则集中在服务频次和中医服务项目上，尚不能全面系统反映家庭医生的服务效果，也不利于中医健康管理工作的落实。更重要的是，在家庭医生较为看重的职业发展空间、评奖推优等方面的具体措施较为缺乏[7]。

2.2家庭医生人才队伍数量有待充实

前文已叙及，虽然家庭医生的学历程度、自身综合素质较之前有较大提升，但由于长久以来的体制问题、待遇问题尚未妥善解决，加之有些经过规范化培训的医生尚未调整原有的对社区家庭医生这个职业的某些偏见看法，时常出现现有人才转行、后续人才补充乏力，青黄不接，最终使得基层卫生服务单位对于家庭医生数量上的需求较质量上显得更为急迫。当前随着全面推进家庭医生制度，服务内容和形式日趋丰富，家庭医生的工作量和劳动强度较以往也逐步增加。据研究显示，目前闵行区家庭医生与常住人口的配比约在1∶2831[8]，与国务院指导意见提出1∶2000的配置比例相比，还有较大缺口。若细分家庭医生中的中医全科医生，可想而知数量更为稀少。由于中医自身学科的限制，中医全科医生人才成长的投入也比西医大，不利于中医药适宜技术在社区中的推广。

2.3中医药适宜技术本身的限制

不可否认，由于中医药适宜技术本身独有特征的限制，导致有些适宜技术在价格上与西药相比优势不明显;有些在疗效上不能定量化、尚存在不确定性;有些起效慢、疗程长，不如西药一样能立竿见影;有些相应的实施配套设施不完善，服务病患的疾病类型较为单一;还有少数适宜技术因为需要大型设备，所以往往只有在规模较大的社区服务中心主站才有提供，无法很好地适应更广范围内居民的急迫性需要。再者，因当前大环境的影响，社区卫生服务中中医西化现象并不少见。因中医药适宜技术服务创造的单位价值不及西医，导致其现有的诊疗模式较为简单，基层中医与西医医务人员的交流、会诊不多，中医的整体观和个体化无法有效贯彻到社区服务中，影响中医药适宜技术乃至中医特色在社区卫生服务中的发挥。

3机遇分析

3.1政策性支持

2016年6月，国家多部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务指导意见的通知》[1]，指出要促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，加快推进家庭医生签约服务;2018年3月，闵行区卫计委印发《闵行区基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划实施方案》[9]，提出要100%在社区卫生服务中心设立中医综合服务区，并能提供针刺、艾灸、拔罐等中医药技术方法。2018年11月，上海市人民政府发布《上海市中医药发展战略规划纲要（2018-2035年）》[10]，强调中医药适宜技术和方法在基层常见病、多发病和诊断明确的慢性病防治中广泛应用。由此可见，不管是在国家层面还是市区级层面，均对社区家庭医生乃至社区中医药服务的推进工作给予大力支持。

3.2社区居民需求

中医药在社区中拥有广泛的群众基础，社区居民对病后调理、慢性病治疗和日常保健方面的适宜技术需求很大，如居民对中医内服、按摩疗法、艾灸疗法、中医外治疗法等中医药服务的接受程度较高，家庭医生制度可以在多方面契合这些服务[11]。再考虑到上海已步入老龄化社会，在推进“医养结合”、结合“医养结合”的大趋势下提供中医药适宜技术的服务将会有可观的发展空间。但目前的现状是社区提供中医药适宜技术的服务数量并不能很好地满足社区居民的需求[12-13]，特别是慢性病患者、老人、残疾人、孕产妇等家庭医生重点签约人群的需求缺口未被满足。

4风险分析

4.1社区居民对家庭医生及中医药适宜技术的认知有待提高

现阶段，虽然社区居民对家庭医生这个制度的存在有较高的知晓率，家庭医生签约服务的多数居民对政策实施效果也比较满意[14]，但由于细节宣传不到位、宣传不对口等，居民对其认知深度有待提高，仍然不认可社区家庭医生的技术水平，仍然“小病大看”、有任何身体不适就直接往三级医院就诊，导致部分居民虽“签约”但不“就诊”，出现社区卫生服务中心高签约率低就诊率的现象[15-16]。对于中医药适宜技术，虽然社区居民有较大需求，但是认知较为片面，一方面认为其只是适用于慢性病和日常保健养生，另一方面又认为任何疾病都可以用中医药或技术来治疗，对其效果抱有偏离实际的期望。对家庭医生的认知不足、对中医药适宜技术的认知模糊，都会在很大程度上妨碍社区中医药技术的进一步推广。

4.2中医药社区卫生服务规范文件缺乏

目前，中医临床路径尚不够系统、全面，针对社区中医药适宜技术服务的细节规范和配套文件尚处于摸索阶段，社区卫生中心的中医药服务项目缺少系统管理与配套政策，已不能满足社区居民对中医药服务日益增长的需求[17]。加紧促进系统、完善的规范文件落地，一方面有助于家庭医生在提供中医药适宜技术时有据可循，减少不必要的纠纷;另一方面也有助于提高社区居民对家庭医生的服务信任度。

5策略分析

5.1 SO策略

利用外部机会，发挥自身优势：充分利用当前大环境下利好中医药发展的政策，以社区居民为中心，通过基层调研，充分了解当地居民的切身需求，充分研究本地区的疾病谱，遴选出适宜本地区居民的、接受程度高的中医药适宜技术。以慢性病患者、60岁以上老人、孕产妇等重点签约人群作为突破口，依托较为完善的家庭医生制度，鼓励家庭医生走进社区提供精准的服务，让居民实实在在获益，建立高质量中医药适宜技术服务的好口碑，让获益的居民自愿成为家庭医生的代言人，指数式地推动社区中医药适宜技术的发展。

5.2 WO策略

利用外部机会，弥补自身弱点：细化国家、市区级对中医药方面投入经费的使用，一方面扩充家庭医生特别是中医医生队伍，加大宣傳力度、定向招聘应届医学毕业生作为新鲜血液补充到社区卫生服务工作中去，将编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向家庭医生倾斜，扩充队伍的同时更重要的是保持现有队伍，要通过多个层面完善家庭医生的培养体系，发挥行业协会的作用，尽快健全家庭医生的激励机制，便于家庭医生发挥潜力[18]，充分给予发展空间，使其愿意留在社区[19]。另一方面，争取纳入更多的中医药适宜技术服务项目、中药制剂等到医保报销范围，间接引导居民选择中医药服务。同时，在规模大、对中医药适宜技术需求大的社区建立小型中医服务站点，增加相关大型中医医疗设备的配置，提高居民获取服务的便捷程度。

5.3 ST策略

发挥自身优势，减轻外部威胁：①社区卫生服务中心应避免流于形式的宣传，而是切实做好有内涵的宣传工作，通过形式多样的活动，多开展社区中医义诊，零距离与居民沟通交流，提高居民对家庭医生的认识、对中医药适宜技术的认识，提高其信任度。②尽快出台完善中医药适宜技术的操作规范等配套文件，从制度上保障家庭医生、社区居民双方的利益。

5.4 WT策略

克服自身弱点，回避外部威胁：利用现有的中医全科医生，将其充实到家庭医生队伍中去，加强、促进社区非中医家庭医生中医药知识与技能的分层次培训[20]，带动非中医家庭医生学习、使用与推广中医药适宜技术。对于新纳入的中医药技术，事先需充分评估其社区可行性，无把握的情况下敢于舍弃，宁缺勿滥，避免在相关规范不明确的情况下草率应用。

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（收稿日期：2019-02-16  本文编辑：祁海文）