生理盐水冲洗与免冲洗在高危出血风险患者中的应用效果比较

尹凯

[摘要]目的 探讨生理盐水冲洗与免冲洗对高危出血风险患者行无抗凝连续性肾脏替代治疗（CRRT）时循环的影响。方法 选取2017年1月3日～2018年7月8日于我院高危出血风险行无抗凝CRRT治疗的84例患者，按照是否采用生理盐水冲洗分为对照组（生理盐水冲洗，40例）和观察组（免冲洗，44例）。记录两组患者上机时（T0）、上机后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、4 h（T4）、5 h（T5）、下机前（T6）的心率、平均动脉压、脉压;比较两组患者的正常下机情况。结果 T0时，两组患者的心率、平均动脉压和脉压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4、T5、T6时，观察组的心率高于对照组，脉压均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组所有时间点的平均动脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组的正常下机率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于高危出血风险行CRRT治疗组患者，采用免冲洗可以显著改善患者的心率和脉压，维持其生命体征稳定，可在临床中进行推广。

[关键词]连续性肾脏替代治疗;生理盐水冲洗;免冲洗;心率

[中图分类号] R364.1+3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（c）-0102-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of saline irrigation and non-irrigation on circulation in patients with high risk of bleeding who were undergoing no-anticoagulation continuous renal replacement therapy （CRRT）. Methods All of 84 patients at high risk of bleeding undergoing no-anticoagulation CRRT in our hospital from January 3， 2017 to July 8， 2018 were selected and they were divided into the control group （40 cases） and observation group （44 cases） according to whether saline irrigation was used or not. Heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and pulse pressure difference at 7 time points （T0）， 1 h （T1）， 2 h （T2）， 3 h （T3）， 4 h （T4）， 5 h （T5） and the end of treating （T6） were recorded respectively. The normal disengagement of patients between the two groups was compared. Results At T0， there was no significant difference in HR， MAP and pulse pressure between the two groups （P>0.05）. At T1， T2， T3， T4， T5 and T6， HR in the observation was higher than those in the control group， pulse pressure in the observation group was significantly lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in MAP between the two groups at all time points （P>0.05）. There was no significant difference in the normal disengagement rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion For no-anticoagulation CRRT in patients with high risk of bleeding， the application of no-irrigation can significantly improve the heart rate and pulse pressure， maintain the stability of patients′ vital signs， and it can be promoted in clinic.

[Key words] Continuous renal replacement therapy; Saline irrigation; Non-irrigation; Heart rate

近年来，随着医疗设备和技术的不断进步，连续性肾脏替代治疗（CRRT）得到了显著发展与完善，其通过弥散、吸附、对流等方式，清除体内炎症介质和水分，是目前研究的重点[1]。無抗凝CRRT已经成为高危出血风险患者的有效治疗方式[2]，主要通过治疗前给予肝素生理盐水对管路进行预冲洗，治疗过程中间隔30～60 min使用生理盐水对管路和滤器进行冲洗[3]。但是研究表明，生理盐水冲洗会造成每小时100～200 ml液体进入患者的循环，需要体外循环方式清除多余液体，严重影响患者的循环系统稳定，增加液体管理难度[4]。近年来，我院采用免冲洗无抗凝CRRT取得一定的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月3日～2018年7月8日于我院高危出血风险行无抗凝CRRT治疗的84例患者，按照是否采用生理盐水冲洗分为对照组（40例）和观察组（44例）。所有患者均取得患者及家属的知情同意并签署知情同意书。本研究已经医院医学伦理委员会审查批准。对照组中，男24例，女16例;平均年龄（46.37±23.18）岁。观察组中，男30例，女14例;平均年龄（48.29±20.18）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准  ①年龄18～80岁;②急慢性肾功能衰竭;③高危出血风险，拟行无抗凝CRRT治疗，包括以下情况[5]：进行性出血、2 d内发生大出血、1 d内接受手术治疗、活化的部分凝血时间（APTT）>60 s或国际比值>3。

1.2.2 排除标准  ①口服华法林、阿司匹林等抗凝药物;②血流速度<150 ml/min。

1.3 治疗方法

两组患者入院后均针对原发病进行对症治疗和无抗凝CRRT治疗。采用PrismaflexCRRT机型和M100血滤器（瑞典金宝公司），血液通路采用深静脉留置单针双腔导管建立，其中颈内动脉和股动脉各45、39例。于上机前，闭合连接滤器、管路，采用1000 ml生理盐水（含400 mg肝素）冲洗管路并排气，保留灌注20 min，后采用500 ml生理盐水冲洗。对照组采用生理盐水冲洗，每小时采用100 ml生理盐水于体外循环导管末端沖洗管路及滤器，速度为100 ml/min。记录液体入量，治疗结束前将输入的生理盐水滤除。观察组采用免冲洗方法，即在治疗过程中不冲洗管路及滤器。

1.4 观察指标

采用多功能心电监测仪检测患者的心率、血压，并记录平均动脉压和脉压，分别记录7个时间点，即上机时（T0）、上机后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、4 h（T4）、5 h（T5）、下机前（T6）。同时，患者治疗中，记录跨膜压超极限报警而中途下机患者的例数并计算正常下机率。

1.5 统计学方法

采用统计学软件Graph 7.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，组内不同时间对比采用方差分析;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者不同时间相关指标的比较

T0时，两组患者的心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4、T5、T6时，观察组的心率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6时，两组的平均动脉压比较，差别均无统计学意义（P>0.05）。T0时，两组患者的脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T1、T2、T3、T4、T5、T6时，观察组的脉压显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组T1、T2、T3、T4、T5、T6时的心率与T0比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组T1、T2、T3、T4、T5、T6时的平均动脉压、脉压与T0时比较及研究组T1、T2、T3、T4、T5、T6时的心率与T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组正常下机率的比较

对照组有3例因压力值报警而下机，观察者有4例因压力值报警而下机，两组的正常下机率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

目前，肾功能衰竭、感染性休克等已经成为ICU死亡的主要原因[6]，其中CRRT可以通过弥散、对流、稀释等方式清除体内炎症介质，具有稳定内环境及改善血流动力学等优点，已经越来越多地被用于重症医学领域，是当前研究的重点学科[7-9]。但是，CRRT过程中需进行有效抗凝，以延长滤器的使用时间、确保血液透析可以持续进行[10]，长时间抗凝会增加患者出血风险，加之危重患者自身存在一定的血小板降低、凝血功能障碍等，对患者的生命健康造成严重威胁[11]。因此，对于高危出血患者进行无抗凝CRRT治疗已成为主要的临床治疗方式[12-13]。

我院对高危出血风险患者行生理盐水冲洗和免冲洗无抗凝CRRT治疗，结果提示免冲洗可减少患者的心率、脉压波动，且并不影响正常上机过程。生理盐水冲洗可以通过稀释血液、降低血液黏度，防止血小板凝集，并便于肉眼观察滤器及管路状况。但是，选用生理盐水冲洗必然会造成额外液体进入患者的循环，对于液体超负荷患者来说存在潜在的风险[14-15]。本研究显示，治疗开始后，对照组的心率及脉压显著下降，且观察组患者的心率高于对照组，脉压低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;提示生理盐水冲洗后使患的者血容量在短时间内显著改变，可增加心脏负荷，机体通过降低心率维持正常的心排血量。脉压是指动脉收缩压和舒张压的差值，生理盐水冲洗后，患者的循环血量增加、静脉回心血量增加，最终导致收缩压增高，导致脉压增大。同时，本研究中，两组的正常下机率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示免冲洗不会增加滤器及管路内凝血风险，具有较好的安全性。

综上所述，对于高危出血风险行无抗凝CRRT治疗时，选用免冲洗方式，可以提升患者的心率及脉压稳定性，同时具有一定的安全性，值得在心血管疾病患者中推广。

[参考文献]

[1]王科，李虹霞.连续性肾脏替代治疗的抗凝应用现状和护理进展[J].检验医学与临床，2017，14（14）：2159-2161.

[2]阚蓉英，张学军，郑建华，等.高危出血患者无肝素抗凝连续性肾替代治疗的护理[J].护理学杂志，2009，24（9）：46-47.