DeBakeyI型主动脉夹层患者心理干预对围手术期疗效的影响

刘小燕，陈 欣，周德江

主动脉夹层是风险极大，手术操作极其复杂的血管外科疾病之一。如未能早期治疗，患者急性期死亡率可达26.4%～68%[1]。DeBakeyI型主动脉夹层是主动脉夹层的亚型，其原发破口位于升主动脉或主动脉弓部，夹层累及升主动脉、胸主动脉、主动脉弓部、腹主动脉大部或全部，病情极其复杂凶险，若未经及时治疗48h病死率可达50%，一周内死亡率可达80%[2]。瘤体破裂是主动脉夹层患者围手术期死亡的主要原因，而控制血压是防止瘤体破裂的关键[3]。有研究显示[4]，血压控制不良的主动脉夹层患者瘤体破裂的发生率是血压控制良好者的10倍。收缩压和左室射血速度是导致瘤体破裂的主要危险因素[5]，控制夹层动脉瘤患者的心率和血压可有效阻止主动脉夹层疾病的进展并改善预后。已有研究表明，患者的情绪是血压波动的重要因素[6]。控制上述两因素的过程中，心理干预显得至关重要。本研究纳入2015年1月至2018年12月入院的41例DeBakeyI型主动脉夹层患者按照入院顺序，单号确定为干预组，共计21例。双号20例患者确定为对照组。对比不同治疗组在围术期不同治疗阶段的血压和心率的变化，探讨心理干预对患者围手术期血压和心率的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本研究纳入我院2015年1月至2018年10月DeBakeyI型主动脉夹层患者按照入院顺序，单号21例确定为干预组。其中男性18例，女性3例，年龄31.7～69.1岁, 平均年龄42.8±5.7岁。临床表现胸痛13例，后背疼痛6例，上腹疼痛2例。同一时间区间按照入院顺序双号DeBakeyI型主动脉夹层患者20例确定为对照组。其中男性17例，女性3例，年龄32.3～68.2岁。临床表现胸痛15例，后背疼痛4例，上腹疼痛1例。所有患者均为急性夹层发作。不同组患者的临床资料比较，无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 心理干预

1.2.1 分组方式 2015年1月至2018年12月入院的41例DeBakeyI型主动脉夹层患者按照入院顺序，单号确定为干预组，共计21例。双号20例DeBakeyI型主动脉夹层患者确定为对照组。对照组仅接受常规治疗，干预组患者在接受常规治疗的基础上同时接受心理干预。干预组自入院开始至出院由分管护士进行有计划的围手术期心理干预，1～2次/天，30min～1h/次。

1.2.2 心理干预方法 主要采用心理支持及指导，辅助以认知疗法和行为疗法.

⑴心理支持 入院后评估患者的心理状况，我们以调查问卷的方式评估患者的整体心理情况，问卷评估在入院48h内完成。了解患者心理状况是实施有效心理支持与指导的前提。评估内容除心理情况外，还包括患者的主要不适症状、对疾病的了解程度、最担心的问题，经济条件、家庭情况、社会支持、自理能力等。通过评估发现，焦虑是患者最早出现的心理问题。引起患者焦虑的主要原因是疾病认知缺乏、经济条件等。我们根据患者焦虑程度评分结果判断其焦虑程度，采取相应的心理疏导和支持。具体的处理措施包括：①用医疗手段缓解患者的主要不适症状。不同程度的疼痛是患者入院早期主要的不适症状，密切观察疼痛的部位、持续时间。做好疼痛的管理，根据医嘱应用镇痛剂，缓解患者的疼痛的症状。同时讲解造成疼痛的原因，消除患者的顾虑，增加其对治疗的信心。②尽量满足患者的心理需求，协助患者提高住院的舒适度。鼓励患者倾诉，耐心解答。

⑵认知疗法 针对患者的恐惧悲观心理状态，术前详细地向患者讲解其病情，告知手术的术式、目的、步骤以及麻醉方式，帮助患者在心理上建立正确的认知和充分的心理准备。术后患者麻醉清醒后及时告知手术顺利完成的信息，以缓解患者恐惧紧张的心理状态。患者进入ICU后，预防急性精神障碍。ICU患者急性精神障碍发病率高[8]，是体外循环辅助下心内直视术后常见的并发症之一。其发病机制目前尚不明确，主要临床表现为：幻觉，烦躁不安，语言表达障碍，睡眠节律紊乱。ICU护士严密观察患者精神状态，关注患者感受。同时详细讲解监护仪、呼吸机以及各管路的作用，消除患者顾虑，了解患者不适症状，及时给予对症处理。注意沟通的方式和效果，进行护理操作时，征得患者同意，并注意保护患者隐私，使其有被关注被尊重的心理感受。依托社会关系支持，为家属提供对讲机等通讯设备，便于与患者之间的交流和正向互动。国外有研究证实[9]，患者家属的焦虑程度有时候甚至超过患者。实施心理干预期间，指导家属与分管护士配合，共同了解患者的心理需求，参与心理干预的实施，提高患者配合治疗护理的依从性。

⑶行为疗法 针对干预组患者紧张情绪，分管护士指导患者做放松训练，1～2次/天，15～20min/次。主要实施方法为放松训练[10]：在安静的环境下，指导患者平卧，腹式呼吸、尽量使呼吸深慢，集中注意力，有意识的去感受肌群的收缩和放松，以达到舒缓紧张情绪的目的。

1.3 测量指标 采用抑郁自评量表(SDS)测量抑郁水平，方法见参考文献[11]。分别在入院当天、手术前1d、手术后3d、手术后6d后进行SDS评分。同时监测不同治疗组患者的心率、血压，掌握心率血压变化情况以及程度。方法，1次/h记录，取24h平均值。

2 结 果

2.1 干预组与对照组抑郁量表(SDS)评分比较，同一时期干预组与对照组患者抑郁水平比较差异显著有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者抑郁量表(SDS)评分比较

2.2 生命体征监测 入院当天、手术前1d、手术当天、手术后3d分别测量心率、血压。入院后严密监测生命体征，1次/h测量并记录患者血压、心率变化。干预组与对照组的收缩压和心率波动比较差异显著，存在统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 两组患者同一时期心率比较

表4 两组患者同一时期收缩压比较

3 讨 论

DeBakeyI型夹层动脉瘤起于升主动脉并累及腹主动脉，体外循环辅助下孙氏手术是现阶段首选治疗方案，是目前心脏外科复杂程度以及难度都较高的手术之一。如何提高围术期患者安全，保障手术顺利进行以及促进患者预后良好，是治疗DeBakeyI型夹层的关键。随着“生物-心理-社会”医学模式在临床实践的转变和发展，心理干预在身心疾病治疗中的作用愈发重要。DeBakeyI型主动脉夹层患者主要心理问题焦虑、紧张、恐惧与悲观。焦虑是DeBakeyI型主动脉夹层患者常见的心理问题，也是最早出现心理反应[7]。该心理反应系患者对疾病缺乏了解，对手术效果不确定所致。患病初期即有窒息、濒死感等主观感受，超出患者的接受能力，易产生自我否定、悲观情绪而发展为抑郁。DeBakeyI型主动脉夹层有发病急骤，进展迅猛，病情危重，病死率高的特点，导致患者容易产生恐惧和悲观绝望的心理，主要表现为对必须进行的操作，如静脉通道建立，心电监护，血压控制等治疗手段不理解，不接受，不配合，认为无治疗希望。DeBakeyI型主动脉夹层患者一旦发病即产生剧烈的疼痛，会有持续胸部撕裂样、刀割样剧烈锐痛，在急性剧烈疼痛的持续刺激下导致患者产生紧张情绪，继而引起全身交感神经兴奋而致使血压和心率升高，增加瘤体破裂的危险。不同治疗组各死亡1例。DeBakeyI型患者目前多采用的孙氏手术，需要分步骤实施Beatall+主动脉弓及分支置换+象鼻手术。手术操作复杂，创面大，并发症多，极容易引发患者的紧张情绪。紧张的临床表现包括：过度关注自己的生命体征、对治疗护理操作的依从性降低、分离性焦虑等。本研究发现心理干预在有效控制血压，维持生命体征方面有明显的优势。接受心理干预的患者，其心率与收缩压波动程度明显低于对照组(P<0.05)证明心理干预对于稳定血流动力学的重要作用。与偏重手术和药物的传统治疗相比，心理干预可以有效缓解患者的焦虑状态，增强患者对手术治疗的认可度及信心。不仅如此，心理干预对患者术后恢复也很有帮助，本研究中干预组患者术后抑郁评分相较对照组显著降低(P<0.05)。必要的心理干预可以消除或改善患者不良心理反应，从而提升患者对治疗及护理的依从性，对稳定患者生命体征，促进患者康复发挥积极影响。综合以上情况来看，抓住时效性切入点及时进行有效的心理干预能改善患者的不良心理状态，减少并发症的产生，促进预后。此外，护士对患者进行心理干预的过程中，进一步增进护患之间的交流，融洽护患关系，提升患者满意度[12]。