430株血流感染病原菌分布与耐药性分析

张冬萍，王 萍，沈 璇，黄俊芬

血流感染是临床危重的感染性疾病，近年随着器官移植、大量侵入性治疗措施的广泛开展、广谱抗生素和激素的广泛应用，临床上血流感染的发病率逐年增高[1-3]。监测医院引起血流感染的病原菌分布及耐药性变化对指导临床合理使用抗生素的意义很大。为了解我院血流感染病原菌的分布与耐药情况，因此对我院2016年1月至2018年1月血流感染的病原菌进行回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2016年1月—2018年1月医院临床患者送检血培养标本经分离去除重复菌株，共获得430株非重复病原菌。

1.2 细菌培养、鉴定及药敏试验 血培养标本经法国梅里埃BACT/ALERT 3D全自动血培养仪培养、VITEK-2 Compact全自动微生物鉴定药敏仪进行鉴定与药敏试验。

1.3 质量控制 具体操作严格按厂家说明书进行 鉴定和药敏的质控菌株包括大肠埃希菌ATCC(American type culture collection 美国模式培养物集存库)25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、阴沟肠杆菌ATCC700323、腐生葡萄球菌ATCC BAA750，均购自卫生部临检中心。

1.4 统计分析 数据经鉴定药敏仪传输到LIS(实验室信息系统)，经WHONET5.6(细菌耐药性检测数据处理软件)导出药敏结果进行统计分析，细菌耐药性标准采用CLSI(美国临床和实验室标准协会)2016版的判断标准。

2 结 果

2.1 病原菌的构成 2016年1月—2018年1月我院共送检血培养标本3981份，共分离出病原菌430株，阳性检出率10.8%，其中革兰阴性菌240株，占55.8%，革兰阳性菌190株，占44.2%。分离病原菌占前五位的分别为：凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)117株，占27.2%；大肠埃希菌102株，占23.8%；肺炎克雷伯菌，占14.9%；金黄色葡萄球菌52株，占12.1%；鲍曼不动杆菌，占7.9%。主要代表菌株和构成比见表1。

表1 血培养430株细菌分布

2.2 主要分离革兰阳性病原菌对常用抗菌药物的耐药率 共纳入52株金黄色葡萄球菌、117株凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的分离率分别为42.4%和85.3%，未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的菌株。耐药率详见表2。

表2 主要分离革兰阳性病原菌对常用抗菌药物的耐药率

2.3 主要分离革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率 肠杆菌科细菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β内酰胺酶(ESBL)的检出率分别为56.6%和25.8%。两者对碳青霉烯类药物耐药率均较低，<3%。两者对头孢吡肟的耐药率均低于第一、二代和多数第三代头孢菌素，大肠埃希菌比肺炎克雷伯菌耐药性高；大肠埃希菌对氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)耐药率在57%～58.5%，肺炎克雷伯菌在14.4%～16.4%。阿米卡星对两者均具有较强的抗菌活性耐药率在5.3%～7.8%。在非发酵糖革兰阴性菌中以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主。铜绿假单胞菌对β内酰胺酶抑制剂复合剂耐药率为8.5%～10.5%，对头孢吡肟和头孢他啶耐药率8.5%～14.5%，对氟喹诺酮类耐药率在15%左右，对碳青霉烯类耐药率小于15%。鲍曼不动杆菌除米诺环素、复方磺胺甲噁唑和头孢哌酮/舒巴坦在50%以下，其它受试药物耐药率在53.5%～68.5%，其中碳青霉烯类耐药率53.5%～57.9%。详见表3。

3 讨 论

血流感染是严重的全身感染性疾病，严重威胁人类生命健康，有很高的发病率和死亡率。血培养是临床诊断血流感染的重要检查项目，快速、准确的血培养结果将为临床合理选用抗菌药物提供重要的实验室依据。

本研究中血培养送检标本3981份，分离出病原菌430侏，阳性检出率为10.8%，与同期本地区医院相比较，检出率位于中等水平，还需重视血培养采集和送检的规范。在病原菌分布方面，排在前五位的依次为凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。本研究中排名第一的为CNS(27.2%)，与2012中国CHINET血培养监测数据(35.5%)排名一致，构成比略低。CNS属于人体皮肤正常菌群，定植于人体皮肤体表、黏膜等，采血过程中不严格按照采集的规范，消毒不彻底，细菌随针刺带入被检血中会造成假阳性率升高，因此还要加强血培养采集的质量控制。

表3 主要分离革兰阴性菌的抗菌药物耐药性

本研究对血流感染中主要革兰阳性菌及革兰阴性菌的耐药率(见表2～3)进行了分析，其中金黄色葡萄球菌和CNS对多种抗生素的耐药率较高，未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素耐药的菌株。MRSA和MRCNS分别为42.4%和85.3%与中国CHINET报道[4-5]相差不大。CNS出现严重的耐药现象，表2显示大部分待测药物的耐药率CNS大于金黄色葡萄球菌，这与MRCNS高于金黄色葡萄球菌有关，即此类菌株对β内酰胺类、酶抑制剂复合药物耐药，大部分同时对大环内脂类、林克酰胺类、喹诺酮类等均有较高的耐药率，这与耐甲氧西林菌株所携带的耐药基因有关[6-7],其中CNS对复方新诺明的耐药率明显高于金黄色葡萄球菌，与2016年、2017年CHINET细菌耐药性监测报道相似，因此万古霉素等糖肽类抗生素已成为MRSA治疗的最后一道防线，临床上应合理规范用药。

本研究中肠杆菌科细菌中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌较为常见，分别位列第二和第三，两者的构成比也较高，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β内酰胺酶(ESBL)的检出率分别为56.6%和25.8%，与同期CHINET数据(45.2%和25.2%)相比，大肠埃希菌产ESBL菌株较高。碳青酶烯类为临床上治疗产ESBL血流感染的首选药物，但由于不合理用药、过度应用乃至滥用，对碳青酶烯类耐药株也呈增多趋势。本研究中两者对碳青霉烯类药物耐药率均较低(<3%),与中国西部地区血流感染耐药率数据[8]相比(大肠埃希菌0.7%，肺炎克雷伯菌9.3～12.3%)，我院大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率相差不多，肺炎克雷伯菌明显低于报道，分析可能与我院抗生素的合理使用管理密不可分。本资料血培养分离的非发酵菌以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主，占全部分离菌株的10.2%。铜绿假单胞菌对大多数受试药物耐药率<15%，对碳青酶烯类的耐药率(13.8～14.9%)，低于2016年中国CHINET数据(25.3%～28.7%)。鲍曼不动杆菌对大多数抗菌药物均有较高的耐药率(>50%)，对碳青酶烯类耐药率为(53.5～57.9%)，略低于2016年中国CHINET数据(68.6%～71.4%)及相关文献报道[9]。我院血流感染鲍曼不动杆菌的耐药率仍较严峻，菌株主要集中在ICU，因此要加强院内感染的管控工作，防止播散。治疗时可采用联合用药。

综上，我院血流感染的病原菌以革兰阴性菌为主，应重视CNS的感染。临床应不断提高血培养的质量控制，加强医院感染的防控措施和抗菌药物临床应用管理，重视血流感染病原菌的耐药性监测，从而延缓或避免多重耐药菌株的出现。