经皮椎体成形术和椎体后凸成形术联合治疗多发性骨髓瘤所致椎体骨折的临床分析

周世红，李长英，冯 斌，宋 伟

多发骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是源于浆细胞的造血系统恶性肿瘤，是第二常见的血液系统恶性肿瘤，肿瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨质破坏，较易累及椎体[1,2]。既往报道内科多以化疗及免疫治疗为主[3]，而合并脊柱压缩骨折患者治疗周期长、疗效欠佳，给患者家庭带来巨大影响。近年来，我院部分患者在内科化疗基础上，运用经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty,PKP)联合治疗技术，较好地缓解了患者的腰背部剧烈疼痛症状，取得满意效果。现就近期治疗及随访情况报告如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 2011年1月-2018年3月总计23例，分为手术与非手术两组，在手术组13中，男6例，女7例，年龄50～77岁，平均年龄(63.74±8.61)；非手术中，男3例，女7例，年龄56～82岁，平均年龄(66.22±7.23)。均依据临床表现、骨髓细胞学检查、免疫球蛋白定量、血尿本周氏蛋白电泳等明确诊断为多发性骨髓瘤。所有患者均有腰背部疼痛，X线片及CT检查明确为胸腰段病理性骨折，显示病理性骨折的胸椎29节，腰椎15节，其中单节段4例，2节段11例，3节段6例。QCT(骨密度检测)显示所有患者均有重度骨质疏松症。7例患者入院时无法站立及行走。

1.2 手术治疗 患者入院后，13例完善术前检查及准备，具体手术方法：PVP：C臂定位病椎位置，标记穿刺点，麻醉消毒铺巾后，建立单侧椎弓根工作通道，在C型臂透视下或CT引导下穿刺针经过椎弓根穿刺至椎体后缘，抽出穿刺针针芯，插入导丝，调制骨水泥，骨水泥进入牙膏期时，在透视监测下向病椎内注入骨水泥(2-4mL)；PKP：沿定位的单侧椎弓根工作通道，在C型臂透视下或CT引导下穿刺针经椎弓根穿刺至椎体后缘，抽出穿刺针针芯，插入导丝，插入球囊，球囊扩张满意，减压抽出球囊后，调制骨水泥，骨水泥进入牙膏期时，在透视监测下向病椎内注入骨水泥(4-6mL)。后继续予以化学治疗，同时配合抗骨质疏松药物治疗，口服钙尔奇片每次0.6g，每日1次，阿法骨化三醇每次0.5ug，每日1次，肌肉注射鲑鱼降钙素针每次50IU，每日1次。

1.3 非手术治疗 10例患者因经济原因，选择非手术治疗。嘱患者卧床休息，在化疗基础上，给予止痛、抗骨质疏松等药物治疗。

1.4 疗效评定标准 手术组术后卧床休息24小时，观察生命体征、双下肢的运动感觉及大、小便功能等。按上述两种不同治疗方法治疗1周后，根据疼痛缓解程度，结合VAS评分，将治疗疗效分为三个等级。显效：疼痛明显缓解或消失，VSA评分<3分；好转：疼痛部分缓解，VSA评分≥3-<6分；无效：疼痛无好转甚至出现加重，VSA评分≥6。

2 结 果

所有椎体均穿刺成功，平均注入骨水泥量3.2ml，术中未出现肺栓、神经症状等并发症。骨水泥渗漏3例(椎体前缘2例，椎间盘1例)。13例选择手术治疗患者，术前VAS评分为7-10分，平均(8.7±2.2)分；术后评分为1-4分，平均(2.3±0.9)分。术后1周9例胸腰背部疼痛症状明显缓解，3例好转，1例无效，总有效率达92.3%。10例非手术治疗患者，治疗前VAS评分为7-10分，平均(8.5±2.1)分；治疗后评分为6-10分，平均(8.1±1.9)分，其中2例有所改善，余8例治疗前后胸背部疼痛无明显改善，总有效率为20.0%。手术组治疗前后及手术与非手术治疗方法比较，均有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 手术组与非手术组临床疗效比较

3 讨 论

多发性骨髓瘤可导致骨质的溶解及破坏，临床上多见于老年人，以胸腰椎椎体溶骨性骨质破坏引起病理性压缩性骨折为主要表现[1]，出现脊柱后突畸形，导致严重的胸腰背部剧烈疼痛，不能直腰、站立及行走，严重者甚至导致截瘫，影响患者生活质量，以往内科常规放化疗及加对症止痛等办法，虽然能够部分缓解患者的症状,但一般需在10～20天后才能显示效果[3]，且无法改善因脊柱不稳导致的胸腰背部疼痛。传统切开复位内固定的手术方式手术创伤较大、部分患者无法耐受，而且椎体骨质破坏后内固定不稳。近年微创术式PVP、PKP术已广泛应用于骨质疏松性椎体压缩骨折患者[4,5]，是脊柱微创外科的热点之一。

PVP原理是在影像设备如透视或CT机引导下穿刺压缩椎体，再将胶凝状态的骨水泥注入椎体，骨水泥凝固后、增强椎体骨质强度以支撑坍塌的椎体，而PKP原理是将球囊置于压缩椎体内再扩张，以恢复压缩椎体高度，再注入骨水泥进行凝固，加固病椎的支撑强度，以尽量矫正脊柱后凸畸形[6]。本组多发性骨髓瘤患者均为胸腰椎多发病理性骨折，患者大多疼痛剧烈，脊柱活动明显受限。应用PVP、PKP手术组13例患者术后1周VAS评分较术前显著下降，疼痛症状明显缓解, 活动能力及生活质量显著改善。骨水泥在椎体内凝固后能破坏椎体内的神经末梢，增加压缩破坏椎体的高度及硬度，稳定了椎体内微小骨折，改善脊柱的生理功能。Yang等[7]、Anselmetti等[8]等报道多发性骨髓瘤患者单纯行PVP术后疼痛有效缓解，止痛药物的用量减少，提出术后1周及1个月的疼痛缓解率要高于术后24h，其原因可能是手术局部穿刺创伤的影响，还有椎间盘的膨突出伴椎管狭窄病变影响。本组手术患者在PVP基础上行PKP，主要是患者多椎体破坏、脊柱后突畸形明显，PVP+PKP更能稳定曲度、改善畸形，恢复脊柱的形态结构及生理功能。PKP在恢复椎体前缘高度、矫正后凸畸形方面较PVP更具优势。PVP+PKP术后椎体再发生压缩性骨折的可能性明显降低, 而且术中向椎体内注入骨水泥通过其热作用和毒性作用 ,较好的杀死肿瘤细胞，降低肿瘤在放疗后的椎体复发率。

PVP、PKP的主要并发症之一是骨水泥渗漏，椎管内渗漏损伤神经组织或肺栓塞导致死亡等是最严重的并发症。有研究[9]指出PVP发生骨水泥渗漏的比例高达41%，而骨皮质吸收破坏的肿瘤病变伴病理性骨折实施手术时骨水泥渗漏率更高。王振林等[10]报道骨水泥注射量或填充程度与发生骨水泥渗漏的风险有直接的线性关系。根据术前查体结合脊柱X线检查及CT检查确定责任病灶，对准备行手术治疗的椎体的破坏程度进行全面评估，再利用影像设备准确定位、穿刺到相应病椎，同时术中注入骨水泥的量较单纯骨质疏松性压缩性骨折注入的量少。

PVP、PKP技术是目前公认的治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的有效方法，该技术同样对治疗多发性骨髓瘤引起的病理性压缩性骨折也有明显效果，尤其针对骨破坏弥散、存在脊柱多发椎体骨折伴脊柱后突畸形的MM患者，PVP、PKP手术缓解患者疼痛症状，改善其生活质量，是简易可行的微创治疗方法。