口腔门诊档案计算机管理临床应用探讨

张天猛

（黑龙江省口腔病防治院，黑龙江 哈尔滨 150000）

门诊病例信息是口腔门诊在进行诊疗的过程中所详细记录并且总结出来的疾病全过程，是临床医生对于患者所进行的正确诊断记录、所选择的诊疗方案记录、研究制定预防措施科学依据。同时，这些病例记录也反映出了医院管理、业务水平、医疗质量等等，这也是医疗临床科研、教学以及信息管理工作所必须的重要资料。此外，病例还是具有着法律效力的一种医疗性文书，在目前贯彻落实医师执业法、全面学习的现状下，加大对病例的管理力度，有着极其重要的作用。本文主要意见某口腔门诊的计算机管理系统中所存在的诊疗档案作为分析对象，对其中近10年来所存留的档案进行总结，主要内容如下：

一、材料和方法

（一）仪器与设备

1.硬件系统：采用PH266实达多媒体，设立PH133工作站，8tHub集线器，网线采用双绞线连接、院外口腔门诊部采用PII高性能兼容机，56Kmodem调制解调器，通过电话线与科室进行数据交换。

2.软件系统：科室自行设计的基于Windiws98的口腔科门诊档案管理系统，共设计成：门诊登记、诊断治疗、档案查询、设置修改、表格打印、交接班等6个模块系统，每个模块内包含若干不同的功能部件，最大限度满足临床需要。

（二）统计方法

主要是依据计算机系统来进行设定，所有的门诊档案出了病人自身的病历号、名字、出生年月日、住址以及主诉等需要通过诊疗病人的临床医师进行输入之外，其他的内容都仅仅只需要点击鼠标便能够完成录入工作，这些操作步骤对于某些年龄较大的无计算机基础的临床医师来说，也能够极为便捷的完成。

二、结果

将门诊常见疾病按治疗方法予以分类统计。经1年共统计门诊人次11000人次，分成6个治疗大类、11个治疗小项，并逐一分析。疾病治疗分类如下表：

疾病治疗分类表

统计表明，在6大类治疗项中，根管治疗，塑化干尸治疗等牙体治疗占据了门诊患者的大部分。这说明公众对口腔健康的需求越来越高，要求尽可能地保留患牙。临床医师对那些口腔条件较差，难修复的患者，那怕只有1%的希望也要予以保存。拔牙患者占据一定比例，其中包括为数不少的儿童，临床医师更应最大限度保留患牙，但对可能导致其它病变发生的患牙，则应果断地予以拔除。这些数据对于论文研讨以及案例分析来说，有着极其重要的作用。

讨论

（一）计算机的病例管理系统能够极为完善、详尽的将患者诊疗中所涉及到的各个环节进行记录，这事一个有效解决医患纠纷的有效途径。病例档案中能够将每一位患者的初诊、复诊、诊断、手术前中后X光片、治疗方案、照片以及一些其他的辅助检查信息都进行存档备案，并且将针对患者的个人身份来建立一份完整的病例档案。此外，患者完整档案一旦建立之后，除了终端以外，任何其他客户端都不能够对病例档案信息进行修改，能够为有着一定自我信息保护意识的患者提供查询以及解说的原始依据，从而极大的避免了医生与患者之间的疾病主观不一致性所引发的纠纷。

（二）个别患者由于信息留存意识不强，或者某些客观因素所导致，使得患者对于口腔诊疗产生一定的轻视，认为这与身体健康无太大联系，便不注重对自身病例档案的保存。这对于患者的复诊以及后续治疗的展开有着较大的不利，而通过计算机管理系统来对患者的各项信息进行记录，能够方便医生随时对患者的历史档案信息进行浏览查询，将患者以往所有的病情记录都展现给医生，这不仅为医生对患者病情诊疗提供了便利，还为医生对患者的病情判断提供了更为精确的治疗方案。

（三）计算机管理系统有着远比人工更强统计功能。医师仅仅只需事先设立好统计的条件，计算机病例管理系统便能够迅速的开始依照设立的条件进行统计，以此来提升口腔科室的工作效率，极大的节约了治疗经费，同时还未准确的病情诊断、改进治疗方案、口腔科学术论文撰写提供了极为科学的依据。

（四）随着现代计算机被越来越广泛的领用在各个领域，利用通信网络来将市区内部所有的口腔门诊科室连接在一起，从而实现对当地所有口腔诊疗病例进行统一化管理的目的，并且建立起一份当地区域所特有口腔疾病统计资料，这为当地地区进行口腔疾病防治、普查工作提供了极为宝贵的原始材料，同时也为当地地区的卫生行政等部门对口腔患者的数量进行掌握，从而使得医疗卫生行政部门能够科学合理的对医务人员进行配置。

（五）该系统也为加快临床医师计算机水平的提高，提供了良好的学习环境，但是也相对增加了临床医师的工作量，临床医师除书写普通门诊病历外还要计算机操作，但随着操作水平、技巧的不断提高，对门诊病历的计算机统计也就轻车熟路了。

结语

综上所述，口腔门诊档案依照计算机系统来进行管理，极大的方便了口腔科室的诊疗工作，同时为医师精确指定患者口腔疾病治疗方案提供了一定的辅助，所保存的数据还能为医患纠纷提供相应的证明。