医疗档案数字化管理路径研究

朱文韬

摘 要：医疗档案数字化管理是满足社会发展需求的必要举措，文章从医疗发展的现实需要及数字管理的优势两个角度分析了医疗档案数字化管理必要性。从当前的实际出发，提出当前医疗档案数字化存在三大问题，即制度、人才、安全，并以此为基础，提出完善配套措施、强化人才培养、加强安全防范三大策略。

关键词：医疗档案;数字化;医疗档案数字化;数字化管理

医疗档案关系民生，是全面掌握医疗信息、准确鉴定医疗事故的依据，在医患关系处理方面发挥重要作用。2013年，《医疗机构病历管理规定》发布，其内容更加详实、完善，管理要求更加规范，特别是顺应医疗事业新形势的发展特点，增加电子病历管理相关内容，明确了电子病历与纸质病历具有同等效力。由此进入新病历管理模式，医疗档案数字化成为实现医疗档案有效规范管理的重要途径。

一、医疗档案数字化管理的必要性分析

1.医疗事业发展的现实需要。推动事业发展的必然要求。卫生信息化的总体框架提出建设三级卫生信息平台，5项业务应用、两个基础数据库及一个专用网络，这也为医疗档案的数字化建设奠定了基础。2013年，《医疗机构病历管理规定》发布，增加电子病历管理相关内容，明确了电子病历与纸质病历具有同等效力，这就必然要求对医疗档案实行数字化管理。此外，随着《电子病历系统功能规范（试行）》的制定与出台，对电子病历系统的基础功能、主要功能、扩展功能等做出了明确的规定，为电子病历系统的建设提供了方向。基于上述因素，推行医疗档案的数字化管理有了依据和前提。

构建智慧医院的重要环节。智慧医院包括三大领域，即智慧医疗、智慧服务、智慧管理，其中的智慧医疗是“以电子病历为核心的信息化建设，电子病历和影像、检验等其他系统互联互通。”电子病历对于构建智慧医院的重要性显而易见，而医疗档案数字化是医院实现无纸化的前提，电子病历经过电子签名认证，和HIS、LIs、PAcs、EMR及病理等相关系统数据进行对接后才能完全实现无纸化，是智慧医院构建过程中的重要环节。

2.数字管理的优势明显。一是提高医疗档案的管理水平。从档案管理的流程来看，数字化管理效果显著：归档方面，档案管理系统与医院各类系统的有效对接能够实现电子文件和电子档案的在线归档;保管方面，利用数据库对医疗档案信息进行存储，存储空间足、容量大;编研方面，数字化的医疗档案信息获取更加便捷，能够为科研工作提供便捷的服务;利用方面，利用信息平台实现医疗档案信息的有效利用。从上述几个方面可以看出，数字化管理将大大地提升档案管理水平。二是提升医疗档案的利用效率。经过数字化处理的传统档案及新增的电子文件、档案，通过信息化系统管理，通过共享平台提供利用，一方面能随时满足医护人员的调档需求，能够为教学、科研、随访等工作提供便捷的服务。另一方面则能为患者提供快捷的服务，如个人病历信息查询、检查结果打印等，但需注重患者个人隐私的保护。三是利于医疗档案的长期保存。传统的医疗档案管理模式，翻阅原始档案是最为常见的方式之一，长时间、高频率的翻阅会使原始档案遭到机械磨损，损害程度大，此外，原始医疗档案因光照、有害气体、水分等因素影响，字迹褪色、纸张破损等情况时有发生，档案的长期保存遭遇挑战。医疗档案经数字化处理后，以图像的形式存储在数据系統中，可以直接从电脑中提取、选择、利用，大大减少了原始档案的使用频率，有利于原始档案的长期保存。

二、医疗档案数字化管理的问题分析

医疗档案数字化管理工作是一项系统化工程，不可能一蹴而就，在建设进程中仍存在一些问题需要改进。

1.数字化管理制度问题。医疗档案数字化管理涉及多个方面，需要配备完善的制度以确保该项工作的有序开展，目前，纸质档案数字化的主要参照标准为2017年版《纸质档案数字化规范》，该规范从数字化前期、数字化过程及数字化结果处理对纸质档案的数字化进行了翔实的规定，能够为档案数字化的开展提供指导。该规范是从相对宏观的角度对纸质档案的数字化工作做出了规定，但具体针对医疗档案数字化管理的规范暂未出台。针对病历管理的规范，目前主要有《电子病历基本规范》第四章对电子病历的管理进行了规定;《医疗机构病历管理规定》增加了电子病历管理相关内容;《电子病历系统功能规范（试行）》则对系统的基础功能、主要功能、扩展功能等做出了规定。

2.数字化管理人才问题。医疗档案的数字化管理对专业管理人才要求较严，一般需具备三类知识背景：一是具备档案管理知识。医疗档案管理最终归结为档案管理工作，而档案管理的收集、整理、鉴定、保管、编研及利用等流程需要档案专业知识作支撑，特别是档案鉴定工作，鉴定不准可能造成重要档案信息的流失或者无用档案的堆积。二是具备医学知识。病历档案是医疗对档案的重要组成部分，医生开具的手写的处方单或者诊断报告，其专业性很强，档案管理如果不具备专业的医学知识，很可能因专业知识缺乏而无法辨认字迹，导致医疗档案信息记录不准或分类差错。三是具备信息知识。数字化管理涉及系统运用及操作、档案信息检索与查询、档案信息平台的运行及维护、用户数字信息的保护等方面，这些均要求档案管理人员具备一定的信息管理知识，以确保数据系统的正常运行。

3.数字化管理安全问题。此处的安全问题主要包括两点：一是患者隐私泄露的风险。医疗档案大部分内容涉及患者的个人隐私，包括个人姓名、身份证号、家庭住址、以往病史、诊治结果及家族病史等等，个人对上述信息具有高度敏感性，一旦发生信息泄露将引起患者的恐慌。二是数字化管理本身存在的不足。此点又体现为两个层面：一方面是数字信息篡改的风险。数字化既包括传统载体档案的数字化，以图像形式呈现被篡改的风险较小，但电子文件、电子档案，如电子病历，则存在信息篡改的风险且篡改后难以发现，这就给医疗档案的原始性带来威胁。另一方面是运行环境潜在的风险。医疗档案数字化管理主要依靠计算机网络进行管理，而网络环境往往比较脆弱，容易受病毒侵扰，一旦感染病毒则会引起档案数据大面积的泄露。此外，设备、网络故障均会使档案工作难以正常开展，系统的正常运行需要持续投入人力、物力、财力维护，投入不足同样难以保障正常运行。

三、医疗档案数字化管理的策略分析

1.进一步完善配套制度。当前，医疗档案数字化管理的主要参照规范为《医疗机构病历管理规定》，该规定从病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封及保存等几个方面对病历的管理进行了比较细致的规定。而《纸质档案数字化规范》是纸质档案开展数字化管理的主要参考标准。上述两个规范能为医疗档案的数字化管理提供指导，但随着医疗档案数字化建设进程的推进，必然会出现新的难题，仅仅依靠当前的管理规范难以适应发展，根据发展需求完善相关配套制度十分必要。此外，随着医疗档案数字化进程的不断推进，电子医疗档案将逐步成为医疗档案的主要存在形式，但目前并没有相关法律对电子病历的法律效力具有明确的规定，该类法律规范的缺失将在一定程度上影响医疗档案数字化的长远、有序发展。此外，因经济、地域、文化及规模等因素的影响，各地区、各医院的发展情况相差甚远，制定相关配套制度应考虑全面。一般而言，国家从整体层面制定相关制度，各地区结合区域实际进一步细化标准，各医院参照以本院情况为基础参照执行，这样才能满足各级各类医院的具体需求，进而推动医疗档案数字化建设进程。

2.进一步强化人才培养。前文已经对医疗档案数字化管理人才必备的知识与素养进行了分析，兼具医学、档案与信息知识背景的复合型人才能更好地满足数字化管理需求，但精通三类知识的人才相对较少，强化医疗档案管理人才的培养十分必要，具体而言，可以从以下角度着手：一是积极参与专题培训。档案行业、医疗行业均会开展专业性的主题培训，对于缺乏档案知识或医学知识背景的管理人才，通过行业的专题培训，了解行业动态与发展趋势有助于工作的开展。此外，借助培训的契机，结识更多的同行，强化日常沟通交流，共同解决工作难题。二是积极举办专题讲座。医院系统是一个庞大的系统，各个医院医疗档案数字化管理的发展程度与水平不一，水平相对较弱的医院可以考虑邀请医疗档案数字化管理水平高、经验足的医院医疗档案管理人员开展专题讲座，针对数字化过程中常见的一般性问题进行解答，结合工作实际对医疗档案数字化管理提出建议，共同探究数字化进程中的难题，如用户隐私保密、数字资源的长期保存、医疗档案的合理利用等。上述两点主要是丰富人才的档案与医学知识，而针对前文提及的信息素养，则主要依靠人员自身的探索与经验积累。

3.进一步加强安全防范。医疗档案数字化管理的安全防范可以从三个方面着手：一是思想意识层面。一方面是指医护人员，特别是档案管理人员要树立良好的职业道德和保密意识，注重患者的隐私保护，不随意泄露、偷看、篡改他人的医疗信息。医院可以建立医务人员“个人医德档案”，将保护患者隐私作为重要条款，并将此项作为职务晋升、职称评定的重要依据。另一方面，患者也应注重自身隐私的保护，不轻易透露个人信息，就医时保护好个人物品。二是保密技术层面。充分利用现代加密技术服务医疗档案数字化管理，患者面部识别系统、指纹识别系统、身份证识别系统及就诊一卡通系统等等。医疗档案管理系统设专人管理，外部访问需在线申请并获得授权才能利用相关信息，访问者需实名注册，明确档案信息利用目的，严格程序。三是运行安全层面。医疗档案数字化管理需要一个安全的运行环境，档案系统需定期杀毒、设置防火墙，实时监测网络的安全情况，遇到问题即时解决。各医院需设置专项经费用于网络的维护，以确保系统的正常运行。

参考文献：

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