多方协作，共同关注儿童注意缺陷多功能障碍

王玉凤

据世界卫生组织（WHO）估计，全球大概有五分之一的儿童和青少年存在心理行为问题，其中只有五分之一的患者得到了适宜的治疗。我国儿童行为问题的检出率为18.2%～22%，与WHO估计基本持平。

重视ADHD疾病的影响

注意力与人的多个认知功能密切相关，也与儿童青少年多种心理行为问题密切相关，注意缺陷多功能障碍（ADHD）问题的探讨有着重要的现实意义。尽管目前有很多有效的方法可以用于ADHD治疗，但是还有很多跟这个疾病有关的问题没有得到很好的解决。目前的研究证明，各个不同的文化背景下ADHD的患病率是有差别的。以加拿大为例，加拿大有118万ADHD患者，其中38万ADHD儿童。中国人口是他们的40倍，那么估计我国至少有4720万ADHD患者。ADHD不仅影响自己、影响父母，并且影响周围的人，所以涉及的人群不只是4720万，可能是上亿的人口都受到ADHD疾病的影响。

ADHD发病于早年，症状呈慢性与持续过程，主要表现为与年龄和性别不相称的注意力不集中，不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有社会功能的损害。一般来说，注意缺陷多动障碍患者智力正常或接近正常，也有不少儿童伴有认知障碍和学习困难。

有这样一个病例，一个男孩儿从幼儿园的时候就出现包括小动作多、不听指令、排队困难等问题，医生与家长和老师交谈后确认他存在注意力不集中、多动和冲动。这个患者曾用派甲酯缓解剂治疗，治疗后症状有一些改善，但是存在一些粗心大意的毛病，以及学习成绩差、没有朋友等问题。每个班几乎都有这些问题的孩子。ADHD的症状影响着孩子的一整天，比如从早晨起来开始，爸爸妈妈让他起床很费劲，穿衣服、刷牙、吃饭磨磨蹭蹭，上课迟到;到了学校上课注意力不集中，不遵守课堂纪律，影响别人，还爱打架;放学以后，完成家庭作业成了家长的一个应急事件;到了晚上，他依然折腾，就想玩、想蹦、想跳。晚上睡觉时间延迟，早上自然起不来，就这样形成恶性循环。这样的孩子从早到晚、从小到大都让人不省心。他们在学前就有一些行为的问题——多动，爱推搡别人，跟人打架……一直不消停。到了小学，注意力不集中的问题就更加突出，低年级有五分之一的孩子出现学习困难，到了高年级甚至有一半多以上的孩子有学习困难，伙伴关系不好，进而影响他们的自尊心。我曾经在接诊时问那些小朋友“说说你们的优点是什么”。这些孩子往往低头想半天，最后说：“我找不到我的优点。”他抬头看看自己的妈妈还是想不起来。这让医生听了都觉得心酸与难受，所以这些孩子的自尊心会受到很大的影响。

到了青年，他们的自尊心出现更大的问题，开始出现更严重的行为问题，有的甚至违反学校纪律，吸烟喝酒的比例特别大，飙车、打架，不顾后果，意外伤害的事件也比较多，有人在高速公路上做过研究，飙车出现交通事故的比例，在这部分人群里面特别多。到了成年，这些人找工作比较困难，容易职业失败，人际关系较差，自控力薄弱，网络成瘾。

所以ADHD患者，从早到晚，从小到大，人生的每个阶段都面临着不同的问题，如果诊疗不足就会造成影响一生的不良后果。

ADHD是神经发育性疾病

ADHD患者存在明显的脑发育迟缓，特别是前额叶皮质，这个重要的控制认知过程的区域。ADHD和前额叶皮质功能失调相关，冲动、多动、注意力不集中，都与这个特定的皮质、纹状体环路跟ADHD异常密切相关。有一些孩子持续注意困难、组织性差、逃避需持续努力的任务，这些都跟外侧的额叶皮层有关系。还有一些孩子不注意细节、粗心大意、不注意听讲、容易丢东西、做事分心、爱忘事，爱冲动、爱打断别人、不能等待等等，都与眶额叶纹状体丘脑有关。一般的行为表现是坐立不安、不能静坐、小动作多、难以安静地玩耍，这又与前额叶运动皮质纹状体丘脑有关。研究发现，ADHD患者跟正常孩子的发育曲线不一样，ADHD的脑子体积的发育轨迹都落后于正常的孩子。

有一个对223名ADHD儿童和223个对照组的儿童研究，发现ADHD儿童脑的发育水平比正常对照儿童的大概落后三年。美国做了十年的跟踪对比，采用颅脑解剖磁共振成像对152名ADHD患者（包括儿童和成人患者）和139名正常对照组的脑容量进行评估比较，患有ADHD的儿童和青少年的大脑体积和小脑体积分别比未患病人群小3.2%和3.5% ，且无论灰质还是白质都较未患病人群小。可见，ADHD是一个神经发育性疾病。

研究发现，ADHD的病因与发病机理，遗传因素占0.8%左右，环境因素占20%，它是一种基因和环境、基因和基因相互作用的疾病。总之，ADHD存在着发育病理生理的改变。那么，为什么有的父母很正常，孩子会出现ADHD呢？这是因为基因变异，受环境影响存在异常变异性，比如吸烟、难产等不良因素的刺激，影响了前额皮层的发育，导致焦虑抑郁、学习障碍等问题，进而发展成为成人的ADHD。

治疗对ADHD的神经有保护作用

ADHD是重要的公共卫生问题。流行病学研究显示患病率在全球范围内是相似的，统计为5.3%，成人ADHD患病率2.5%。我们对我国7项严谨的调查显示：ADHD患病率为学龄儿童的4.31%到5.83%。2018年另一项研究结果显示，中国儿童青少年ADHD整体患病率估算为 6.26%， CI 5.36-7.22%。

ADHD是一个终身慢性疾病，随着年龄增长，多动、冲动的症状虽然有所好转，但依旧存在，注意力不集中的状况很难好转。特别是随着年龄的增加，共患病特别多，焦虑抑郁、物质依赖、失眠的比例特别大。如果他们没有获得很好的治疗，他的一生发展都将存在很多社会功能性问题，如工作困难、人际交往差、自我评价低、冲动、易激怒等，他们受教育程度低、學习困难、职位通常较低，工作成绩较差、经常被解雇。这些人中离婚率高，易出现交通事故，被居留、判刑、监禁、反社会行为也比较多。总之，到了成人，完全缓解的只有15%到20%，还有一些残留症状和符合诊断标准的有50%到60%，有10%到15%的转成别的病了，变成其他精神障碍。

Meta分析表明，治疗对ADHD的神经有保护作用。前面提到ADHD患者的大脑皮层发育比正常儿童落后三年，进行干预之后，他们的大脑皮层发育可能有赶上的趋势，他们的反应抑制、工作记忆、持续注意、执行记忆、非执行记忆等，都可以得到很好的改善。

托莫西汀对治疗ADHD有着显著的效果，可以改善日常生活功能，包括管理指数、认知指数等。我们曾做双盲研究，发现用药之后，对ADHD患者的言语工作记忆改善的幅度很大，它可以改善执行控制的一些情况，包括额叶下的功能活性的增加。ADHD患者在服用派甲酯和托莫西汀后，可以使ADHD的某些脑区正常化，视空间记忆、言语工作记忆、学习能力等也得到了改善，注意力不集中明显改善，多动、冲动减少，社会交往、认知功能包括警觉性、认知冲动性等都有明显的提高。

除了药物治疗，还有一些认知方面的治疗，比如物理疗法，经顱直流电刺激治疗可以有效改善ADHD患者的认知功能。此外，还有运动治疗、有氧代谢的运动等可以改善ADHD孩子的执行功能。

家庭、学校、医院协同干预

从积极的视角来看，ADHD的孩子天资并不差，智商也不低。我们要多找他的长处，发挥他的长处，不要在乎他没有什么，要更好地看他有什么。他冲动，但他创造性比较强;他多动，但有活力;他莽撞，但热心善良……我们要看到缺点后面的优点。注意力不集中不是他的错误，都是基因惹的祸，但他也会有好前程，家长和学校要有耐心。

在临床实践中，我们常常会给老师提一些建议，比如为这些孩子减少一些作业量，让他们在一定时间里集中精力;为他们设定大目标、小步骤，以便孩子能够完成任务;上课时间时常留点空余时间，让孩子在桌旁动动身体;不要仅仅奖励完成快的孩子，要多鼓励ADHD的孩子，让他们在班上负责一些工作;帮助他们克服冲动，在班上自我监督，学会控制自己的行为;每周每日填写进步报告卡，对他们好的行为进行奖赏;合理安排孩子的座位;延长考试时间等。老师要对孩子做出明确的要求和规定，始终如一完成矫正方案，从而更好地调动他们的积极性。

家长要完成自身的心理建设，客观科学地了解ADHD的表现，接受现实，积极配合必要的早期医学干预，调整对孩子的期待，善于发现孩子的其他优势，根据教育规律来因材施教。父母的行为往往是孩子的一面镜子，要调整亲子关系和养育方式，改善亲子关系，增加孩子的依从性和正性行为。

总之，ADHD是最常见的神经发育障碍，影响全生命周期，与多个认知功能密切相关。我们要整合社会、教育、医学和家庭等各方面的力量，采用合适的干预治疗方式，改善患者的认知功能和质量生活，全面恢复他们的社会功能，还他们一个美好的生活、一个美好的未来。