中医“益气养阴”法辅助治疗2型糖尿病的Meta分析

田会萍 任乐 姚鸿萍

摘要 目的：系统评价中医“益气养阴”法辅助治疗2型糖尿病的有效性。方法：选取PubMed，EMBase，CNKI和万方医学等数据库，搜集中医“益气养阴”法辅助治疗2型糖尿病的临床随机对照试验，采用STATA12.0软件对数据进行Meta分析。结果：共纳入13项研究，共888例患者。与对照组比较，中医“益气养阴”法可显著降低观察组患者空腹血糖（FPG）（WMD=-0.84，95%CI（-0.97，-0.71），P=0.000）、餐后血糖（PPG）（WMD=-0.73，95%CI（-1.16，-0.30），P=0.001）和糖化血紅蛋白（HbA1c）（WMD=-0.17，95%CI（-0.32，-0.02），P=0.001）水平。三酰甘油（TG）和总胆固醇（TC）水平因研究间的高度异质性，仅进行描述分析。结论：中医“益气养阴”法有助于降低T2DM患者血糖和HbA1c水平。

关键词 益气养阴;中药;2型糖尿病;Meta分析

Abstract Objective：To evaluate the effects of the qi-boosting and yin-nourishing（Yi Qi Yang Yin）treatment as an adjuvant treatment of type 2 diabetes mellitus（T2DM）.Methods：By searching databases including PubMed，EMBase，CNKI and Wanfang，etc.，we gathered Randomized Controlled Trails（RCTs）associated with “Yi Qi Yang Yin” as an adjuvant treatment of T2DM.Statistical analysis was performed with STATA，ver.12.0.Results：Compared with the control group，statistical significance of the Qi-boosting and Yin-nourishing（Yi Qi Yang Yin）Treatment was found in the reduction of the levels of fasting plasma glucose（WMD=-0.84，95%CI（-0.97，-0.71），P=0.000），postprandial plasma glucose（WMD=-0.73，95%CI（-1.16，-0.30），P=0.001）and glycatedhaemoglobinA1c（WMD=-0.17，95%CI（-0.32，-0.02），P=0.001）of patients in the treatment group.The levels of triglyceride（TG）and total cholesterol（TC）among studies were highly heterogeneous，on account of which we only performed descriptive analysis.Conclusion：The Qi-boosting and Yin-nourishing（Yi Qi Yang Yin）Treatment is contributive in lowering the levels of plasma glucose and HbA1c of T2DM patients.Nevertheless，due to limited methodological quality and sample size，further high-quality studies are needed for more definitive conclusions.

Key Words Benefiting qi and nourishing yin; Traditional Chinese medicine; Type 2 diabetes mellitus; Meta-analysis

中图分类号：R289.1;R587.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.027

2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM）是一种慢性代谢性疾病，受环境、遗传等多种因素的影响。目前，与糖尿病发病机制有关的假说有未酯化脂肪酸、炎性反应递质、脂肪因子、线粒体功能障碍导致的胰岛素抵抗、糖毒性、脂毒性以及淀粉体形成的B细胞功能障碍等[1-4]。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）的报告中指出，截至2014年全球共有糖尿病患者3.87亿。中国20～79岁的糖尿病患者约9 600万，居全球首位，患病率为9.32%[5]。世界卫生组织（WHO）预测，2030年糖尿病将成为世界第7位主要死因。调查显示，中医临床上用于治疗T2DM的药物以黄芪、茯苓、熟地黄、山药及丹参等具有补气养阴、益气活功效的饮片使用频率最高[6-9]，但其有效性尚无定论。因此，现将首次对基于中医“益气养阴”法的中药辅助治疗T2DM的有效性进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 文献检索 在PubMed，EMbase，the Cochrane Library，中国知网（CNKI）和万方数据库（Wanfang data）等数据库中以“益气养阴”“中药”“中医”“糖尿病”等关键词检索2017年2月之前发表的关于中医“益气养阴”法治疗T2DM的临床随机对照试验（RCT）。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 研究设计为以中医“益气养阴”法为主，辅助治疗2型糖尿病的RCT。

1.2.2 研究对象 符合WHO或美国糖尿病协会（ADA）诊断标准的T2DM患者;同时符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》中糖尿病中医证候诊断标准中的“气阴两虚”证[10]。

1.2.3 干预措施 干预措施为对照组口服降糖药或注射胰岛素，或根据病情接受降压、降脂等常规治疗;观察组在对照组的基础上加用“益气养阴”法为主的中药进行辅助治疗

1.2.4 质量评价标准 根据纳入与排除标准，由两名评价员分别独立对文献进行筛选，如遇意见分歧可由第三方裁决。参考Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法对纳入文献的方法学质量进行评价[11]。

1.3 排除标准 研究对象为妊娠糖尿病;无所需临床结局指标;动物实验研究、综述或重复发表文献等。

1.4 诊断标准 符合WHO或美国糖尿病协会（ADA）诊断标准的T2DM患者;同时符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》中糖尿病中医证候诊断标准中的“气阴两虚”证[10]。

1.5 资料提取 在纳入的文献中收集作者、发表年份、样本量、性别、年龄、病程、治疗周期及干预措施等基本信息，同时提取主要及次要结局指标相关数据。

1.6 统计分析 采用STATA 12.0软件对数据进行统计分析。计量资料（FPG、PPG、HbA1c、TC和TG）采用加权均数差（WMD）及95%置信区间（CI）为效应分析统计量，Z检验P<0.05时可认为2组差异有统计意义。采用χ2检验分析各研究间是否存在异质性，根据I2统计量判断异质性的大小。当I2≤50%时采用固定效应模型（Fixed Effect Model）进行Meta分析;I2>50%时，提示存在实质性的异质性，此时采用随机效应模型（Random Effect Model）进行Meta分析;I2>75%时提示具有高度异质性，则只进行描述性分析[12]。发表偏倚采用漏斗图和Egger直线回归法进行检验，以P<0.05为差异有统计意义[13]。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献234篇，排除动物实验、综述和重复研究等，剩余148篇。阅读全文，剔除研究对象、干预措施及结局指标不符合纳入标准的文献，最终纳入13项研究，共888名受试者。文献详细筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入研究表 纳入文献基本特征见表1。根据Cochrane偏倚评估风险表，分别由两位研究者对纳入文献进行方法学质量评价，结果见图2。其中，仅有3项研究对随机序列的产生进行了描述[14-16]，其余研究仅说明“随机分配”[17-26]。所有研究均未提及分配隐藏的方法。所有研究对参与者和实施者的盲法、对结局评价实施盲法均未提及，但系统评价员判断结局不太可能受到缺乏盲法的影响。在主要结局指标中，有2项研究存在数据缺失[14，17]，可能影响观察的效应规模。纳入的研究均不存在选择性发表和其他偏倚。

2.3 数据分析

2.3.1 FPG 纳入的13项研究（n=888）均报道了FPG水平[14-26]。Meta分析结果显示，“益气养阴”法可显著降低T2DM患者的FPG水平，且差异有统计学意义（WMD=-0.84，95%CI（-0.97，-0.71），P=0.000）（图3）。研究间存在低度异质性（I2=28.0%，P=0.162）。

2.3.2 PPG 纳入的研究中有12项研究（n=843）报道了PPG水平[15-26]。Meta分析结果显示，“益气养阴”法可显著降低T2DM患者的PPG水平，且差异有统计学意义（WMD=-0.73，95%CI（-1.16，-0.30），P=0.001）（图4）。研究间存在中度异质性（I2=65.7%，P=0.001），因此采用随机效应模型进行数据分析。

2.3.3 HbA1c 纳入的研究中有12项研究（n=817）报道了HbA1c水平[14-16，18-26]。Meta分析结果显示，“益气养阴”法可显著降低T2DM患者的HbA1c水平，且差异有统计学意义（WMD=-0.17，95%CI（-0.32，-0.02），P=0.001）（图5）。研究间存在中度异质性（I2=50.4%，P=0.008），因此采用隨机效应模型进行数据分析。

2.3.4 TG 纳入的研究中有7项研究（n=433）报道了TG水平[14，16-19，21，24]。研究间存在高度异质性（I2=90.9%，P=0.000），因此对该项研究仅进行描述性分析。纳入的7项研究中：与观察组治疗前比较，有4项研究[16-18，21]的差异有统计学意义（P<0.05）;与对照组治疗后比较，有3项研究的差异有统计学意义（P<0.05）[16，18，21]。

2.3.5 TC 纳入的研究中有7项研究（n=433）报道了TC水平[14，16-19，21，24]。研究间存在高度异质性（I2=83.7%，P=0.000），因此对该项研究仅进行描述性分析。纳入的7项研究中：与观察组治疗前比较，有5项研究[15-19，22]的差异有统计学意义（P<0.05）;与对照组治疗后比较，有3项研究的差异有统计学意义（P<0.05）[16，18，21]。

2.4 不良反应 纳入的研究中仅有2项研究表明在试验过程中受试者未见任何不良反应，其余文献均未提及。

2.5 发表偏倚 如图6所示，FPG的漏斗图存在不对称性，但Egger直线回归检验结果提示本研究无发表偏倚[FPG：P=0.291，95%CI（-0.49，1.51）;PPG：P=0.414，95%CI（-3.41，1.52）;HbA1c：P=0.106，95%CI（-2.34，0.26）]。

3 討论

3.1 主要结果 T2DM中医证型流行病学调查结果显示[6，27]，在428例2型糖尿病患者中，以气阴两虚型最常见（61.7%），主要出现于发病中期。其病机可能与精微物质外泄，阴伤难复其原，最终导致气阴两虚有关，治疗时应以“益气养阴”为主。因此，在中医药理论中，“益气养阴”法在T2DM的治疗中具有重要意义。本研究共纳入13篇临床RCT，均为中文。根据合并结果，与对照组比较，中医“益气养阴”法可显著降低T2DM患者的FPG、PPG和HbA1c水平，且差异有统计学意义。TG和TC水平因研究间存在高度异质性，无法进行Meta分析。纳入的13项研究中，以黄芪、地黄、山药等具有益气、养阴功效的中药使用频率最高，与相关报道高度吻合[9，28-29]。近年来也有上述药物抗糖尿病作用的相关报道[30-33]。有研究表明通过控制血糖和HbA1c水平[34-37]，可显著降低糖尿病大血管和微血管病变的发生风险[38-39]。因此，作为辅助治疗，中医“益气养阴”法可能有助于降低2型糖尿病患者血糖和HbA1c水平，并且在某种程度上有助于防止并发症的发生。

3.2 异质性与敏感性 我们纳入的13项研究中，患者平均年龄在50岁以上，病程从4个月到22年不等。对照组患者在糖尿病健康教育、饮食干预、适当运动的基础上口服降糖药，如双胍类、磺胺类等，或注射胰岛素，部分患者根据病情还接受降血压、降血脂等常规治疗;观察组患者在对照的基础上口服基于中医“益气养阴”法的中药治疗（其组方原理均基于“益气养阴”，但具体药物及剂量不尽相同）。鉴于以上内容，以及文献中未描述的随机分配细则以及盲法等，均可以认为是本文异质性的来源。敏感性分析结果显示，在报道FPG水平的文献中，剔除陈常云等[16]的研究对合并结果影响较大，但结论不变（WMD=-0.67，95%CI（-0.92，-0.41），P=0.000）。其余指标敏感性好，从而证实了结果的稳健性。

3.3 发表偏倚 Egger直线回归检验结果证实本研究不存在发表偏倚。因此，漏斗图的不对称性很可能是由各纳入研究间的异质性造成的。见图6。

3.4 局限性 本研究也存在局限性。首先，文中纳入的研究均在中国进行，受试者均为中国人，且中医证候为2型糖尿病中的“气阴两虚”证。因此，结论仅适用于符合以上信息的患者。其次，血脂[TG、TC、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]水平在T2DM的发生发展中具有重要意义[40-42]，但受纳入研究数据缺失和研究间高度异质性的限制，无法就“益气养阴”法对血脂水平的影响进行Meta分析。另外，本研究纳入的文献样本量较小，使得统计效能较低。因此，更可靠的结论尚需更多高质量的临床RCT进一步验证。

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（2017-02-10收稿 责任编辑：杨觉雄）