静脉用药调配中心常见的差错原因分析及预防措施

吕蒙蒙 甘露

摘要：目的通过对各大医院静脉用药调配中心常见的差错进行一系列的分析和研究，帮助性的提出一些预防措施以便提高各大医院临床用药的安全性。方法根据所处地的几大医院进行实际的调查研究，分析近五年来医院中所发生的配药事故。结论通过对医院中静脉用药调配中心出现的差错进行分析后提出一系列的预防措施。

关键词：静脉用药调配;常见差错;原因及预防

【中图分类号】R91【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-146-02

医院中的静脉用药调配中心简称PIVAS，是将医学中的药学、临床操作、科研这三个方面进行的整合，目前PIVAS部门已经成为了每个医院中最重要的组成部门。但是我国很多医院中的PIVAS部门在管理这方面还存在很多的不足，导致患者在用药的过程中出现相关的副作用，这些问题的产生和医院的相关的管理制度、工作人员的职业能力等有着巨大的关系。

1、资料与方法

1.1一般资料

本次研究资料选取的是笔者所在地的多家医院近五年来关于静脉用药调配出现的一系列事故的资料，其中包括整件事故所涉及到的人员、事故的主要内容、事故的后果以及后续的处理方法等等。

1.2方法

本次的调查自愿真实，在调查的过程中采取的是以问卷调查为主，并且采用的是不记名的调查方式，调查的内容主要针对的是医院静脉用药调配中心是否出现事故，以及事故产生的主要原因而进行的提问。在进行问卷整理的过程中，将信息填写不完全、不清晰、不真实的问卷作废，对剩下的有效问卷进行合理的归纳和整理，并且对所得到的结果进行客观的评价，根据不同事件产生的原因进行一系列的分析，制定出相关的预防和解决措施。

2、结果和分析

2.1差错分析结果：

对于收集到的资料和问卷进行一系列的整理和分析后发现，在各大医院中，造成静脉用药调配差错事故主要包含医护人员摆药差错、医护人员在进行药品标记时出现差错、在进行药品调配的过程中出现差错、医护人员在进行成品输液过程中出现差错、停药后对患者进行用药医嘱的相关教育和退药差错、医护人员在审方的过程中出现差错等等。笔者将以上结果按照差错发生的部门进行分类，把成品运送至病区与护士进行交接核对后产生的差错作为外部人员的差错;把静脉用药调配中心内部工作人员所造成的差错称为内部差错，在进行相关的分析和对比后，笔者发现导致医院静脉用药调配中心发生事故的内部差错明显高于外部差错[1]。

2.2差错事故分析

笔者根据上述中出现的差错原因进行分析得到了一定的结论，如：

2.2.1审方差错

在进行静脉用药调配的过程中，审方出错是造成事故发生的重要因素。审方药师在审方过程中有时会出现审方不够仔细或者是业务不够熟练的现象，导致药剂调配出现差错。比如说：主治医生在安排注射含有0.9%的氯化钠的胸腺五肽注射液时本意是以BIW的形式打包给病区，但是审方药师在进行药剂审方的过程中并沒有了解到主治医生的意图，并在这样的情况下进行了相应的药剂调配，或者是主治医生在治疗的过程中采用的是含有0.9%氯化钠的多烯磷脂酰胆碱注射液，但是因为0.9%的氯化钠会使注射液出现一定的结晶情况，审方药师在进行药剂审方的过程中也没有及时的提出这一错误，导致药品在一定程度上被浪费。另外就是在审方的过程中审方药师并没有真正理解主治医生的用药意图，将双日执行的药剂理解为单日执行，并且进行调配，造成患者在一定程度上的用药不适应[2]。

2.2.2配置差错

配置差错就是指医院内相关的配置人员并没有按照“三查六对”制度严格要求，在工作中出现不负责的现象，导致在复核阶段，配药出现一定的差错，给医院和病人带来不良的影响。在医院中配置差错的主要现象有调配师在进行药物的调配过程中出现某一药剂的少加、多加、重复添加以及药剂加错等，更主要的现象是非整支药品的配置不准确或者是在配置过程中因为业务的不熟悉导致一些异物如药品的胶塞进入药液中，污染药品，造成较为严重的用药安全隐患。

2.2.3贴签差错

在医院中最常见的静脉用药调配差错就是相关的工作人员在对药品进行贴签的过程中出现的贴签错误。因为医院中病患较多，工作量巨大，很容易形成一定的固定思维模式，在贴签的过程中可能会弄混两种相同药品名称但不同剂量的标签，或者是弄混两种相同药品剂量但不同药品名称的标签。

2.2.4药品复核包装及装箱差错

相关的工作人员还可能会在最后的药品复核包装及装箱的环节中出现一定的差错，比如在进行此项过程中，并没有按照“三查六对”制度进行严格的药品审核，将药品对应的科室弄混，导致在送药的环节中将药品送往并不对应的科室中，在一定的程度上导致工作量的加大，同时还带来了比较严重的用药安全隐患。比如：某医院在进行药品复核包装及装箱的环节中，就将送往一病区的静脉注射药品送往二病区，使得护士们在进行静脉注射过程中险些出现用药差错。

2.2.5停医嘱退药差错

当病人病情已经好转时，在退药的环节中也会出现一定的差错，因为医院中医生每天需要照顾和治疗的病人比较多，有时候会将病人的用药情况弄混，导致病人最后停药的环节中遗漏一部分药品的医嘱[3]。

3.预防措施

按照医嘱正确的使用药品对患者的健康有着积极的作用，同时对医院发展也有一定的促进作用。为了减少医院中静脉用药调配中心出现差错事故的频率，相关的工作人员在工作中，应该针对差错事故产生的原因进行以下预防：

3.1优化医院的电脑系统

随着科技的不断进步和发展，很多医院都已经开始大量投入互联网监管系统，对医院中的药品进行实时的监管。因此医院内部相关的管理人员应该在工作中定期的对电脑系统进行优化处理，及时发现系统中存在的漏洞和问题，并且请专业的电脑维修人员进行系统的更新和维护，防止在工作中，相关的监控系统出现死机的现象，导致配药人员无法正常的接收相关药品信息，使得静脉用药调配中出现差错的风险增加。

3.2强化医院内相关医护人员的专业技能，提高其专业

素质一家医院中最重要的组成部分就是其内部的医护人员。在医院中具有高素质，强专业的工作人员可以有效的减少静脉用药调配中心发生事故的机率，因此各大医院应该加强相关工作人员的专业能力，定期在医院内进行相关业务学习的探讨，或者是定期组织医院内部分相关人员到外地学习进修，帮助医院中的医生和护士提升自己的专业技能。另外医院还可以对相关的医护人员进行职业素质的培训，帮助其在工作中增强责任心，防止在工作中出现因医护人员专业技能不足导致配药不合格的现象，或者是因为相关工作人员责任心不强，在配药环节中出现调配差错的现象。

3.3建立健全的管理制度，完善差错上报制度

为了进一步进行静脉用药调配差错的有效预防，各大医院还应该根据自身的实际情况建立完善的管理制度，其中包括完善相关人员的管理制度，明确每个人员的职责职能，在工作中做到赏罚分明，对涉及到差错事故的人员应该进行严格的批评和处理，对事故发生的原因进行全面的分析，提出整改措施，防止类似的事故再次发生。同时还应该完善相应的差错上报制度，方便医院的管理人员及时的了解到事故产生的原因及经过，能够做出完善的预防措施。

总结：

综上所述，结合本次调查发现，医院中静脉用药调配中心发生一系列差错事故的原因主要包含审方差错、配药差错、贴签差错等等，为了保证医院中临床用药的安全性，降低差错发生的机率，应该建立起健全的管理体系、提高医院内部工作人员的专业技能以及专业素养等等，从多方面进行差错事故的预防，保证患者的用药安全，同时间接的提升医院的服务水平，促进我国医疗行业的不断发展和进步。以上就是笔者对于静脉用药调配中心常见的差错进行的简单分析，并且根据分析的结果提出的相关预防措施，希望能够为大家提供参考性的帮助。

参考文献：

[1]吴琴珍，潘月敏，石红荣，等.静脉用药安全管理中的前馈控制[J].中华护理杂志，2014，49（7）：824.

[2]郎宇，周虹，張征.医院静脉用药调配中心141例差错分析[J].中国药业，2017，26（19）：92-95

[3]陈丽华，张芳，谭青苗，等.品管圈在降低静脉用药调配中心排药差错率中的应用[J].护理实践与研究，2016，13（5）：123-125.