内镜下金属支架置入治疗恶性胃出口梗阻的临床进展

崔永康 李爽

摘要：惡性胃出口梗阻在临床上十分常见，主要表现为恶心、呕吐、进食困难，多因晚期恶性肿瘤导致，患者全身情况差，往往失去了手术机会或者不能耐受外科手术，大多数患者内科保守治疗往往不能延缓病程的进展，并且生活质量极差，最终因为不能进食导致脱水，加速患者的死亡。近些年来，内镜下金属支架置入的方法，开始应用于临床。自1992年Truong首先报道采用金属支架治疗1例幽门梗阻患者[1]，开创了内镜下支架置入治疗上消化道梗阻的开端。自膨式金属支架置入作为外科姑息性手术治疗方法的替代，较多应用于临床，并取得了一定的疗效[2-5]。与传统外科手术相比，内窥镜下金属支架置入术具有以下优点[6-10]：①无法耐受外科手术患者的首选;②消化内镜下操作，创伤较小;③无体表创面，故而恢复时间较短，同时缩短了住院时间;④缓解不能进食的症状;⑤操作失败率低;⑥并发症发生率低;⑦成本较外科手术明显降低。通过内镜下支架置入术，可以改善恶性胃出口梗阻患者的上消化道梗阻症状，提高病人的生活质量，并且降低医疗成本，同时提高社会和经济效益。

关键字：胃癌;恶性胃出口梗阻;自膨式支架

【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-138-02

1.操作方法：

通常内镜下支架置入术，术前对患者进行评估，并选取操作器材。目前比较常用的是自膨氏覆膜金属支架，备非血管腔道导丝。多数恶性胃出口梗阻患者伴有胃潴留和胃扩张，故而术前常规行胃镜检查，并胃肠减压引流胃内潴留食物残渣，目的时手术提高内镜的视野清晰度，并防止术中误吸。术前通常行上消化道泛影葡胺造影检查，以确定狭窄段的位置和长度。通常内镜下支架置入术均在X线监视下进行，可以缩短手术时间和降低手术并发症的发生率[11]。操作方法：患者取左侧卧位，进胃镜至狭窄处，通过活检孔插入导引导丝，X线下确认导丝通过狭窄部位后，尽可能将导丝置入十二指肠远端，固定，并再次经X线确认后退镜。结合狭窄程度及长度，将金属支架推送器沿导丝插入，并同时将胃镜插入，然后在X线观察和内镜直视下将推送器送入狭窄远端2cm左右时释放支架，并同时保证支架上口位于狭窄段近端2cm以上，支架释放后适当吸气和充气，观察金属支架同管壁充分嵌合，退镜并撤出导丝[12]。目前国内外均报道，内镜下金属支架置入术成功率均在95%以上，症状缓解率达87%以上[13-14]。

2.器械的选择：

术中对于导丝的选择，目前比较常用的是超滑导丝，可以大大提高狭窄段的通过率，缩短操作时间[12]。金属支架的发展由最开始裸露支架到后来的覆膜支架，通过临床应用，不断。Kim等经过80例患者的比较[15]，认为裸露支架与覆盖支架的支架阻塞率分别为12%～25%和0%，支架迁移率分别为2.8%～11%和21%～26%，两者的支架通畅率和生存期基本相近。由此可见覆膜支架在阻止肿瘤过度生长，预防支架梗阻的优势是显而易见的。关于术中，支架置入前是否需要球囊扩张的说法至今不一，而球囊扩张有一定的穿孔风险，仅在导丝插入困难或者支架进入困难时采用，而不应作为常规[16]。

3.临床疗效的评判：

对于内镜下金属支架置入术后，判断胃恶性梗阻的术后临床疗效，可按术后进食情况按Stooler标准[17]进行分级。所有支架置入成功患者评价内镜治疗的疗效分为：（1）显效（CR）：症状消失达II级或II级以上，疗效稳定超过1月。（2）有效（PR）：症状明显好转达II级，可少于1月。（3）微效（MR）：症状好转达III级，可持续4周。

（4）无效（NR）：症状无好转或恶化，评级为Ⅳ级，病情恶化或死亡。也可按胃出口梗阻记分系统（gastricoutletobstructionscoringsystem，GOOSS）评分[12]：根据患者近1wk进食困难程度分为：0分，无法进食;1分，可进流质饮食;2分，可进半流质饮食或少渣饮食;3分，无进食困难。

4.并发症：

内镜下自膨式金属支架置入术的并发症，主要包括穿孔、疼痛、支架移位、出血和再狭窄等，最常见是支架再狭窄和支架移位。穿孔的发生率一般低于1%，最常见于支架置入前的球囊扩张操作中，故而尽可能减少球囊扩张的使用。支架置入术后再狭窄率文献报道不一，为0%～50%[18]，原因包括肉芽组织增生和肿瘤生长侵入胃肠腔再次堵塞支架，多发生在术后2周后[19]，再次置入金属支架可获得满意的效果[20]。对于支架置入术后短期内再次出现梗阻症状的患者，需完善影像学检查和内镜复查。

总之，内镜下金属支架置入术是治疗胃出口梗阻的一种微创、安全、有效的方法。金属支架置入术能安全、迅速、有效地缓解胃十二指肠恶性梗阻，为不能手术的患者创造了进一步治疗的机会。但目前金属支架治疗胃恶性出口梗阻对患者的生存期并无明显改善，却可以提高患者的生存质量。而随着生物可降解支架，药物洗脱性支架和放射性支架等治疗性支架的研制开发[21]金属支架置入术在治疗恶性消化道肿瘤中会起更大的作用，未来，内镜下支架置入术治疗胃恶性出口梗阻的治疗前景越发广阔。

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