肺癌并糖尿病围手术期病人胰岛素泵的应用效果

宇毅 褚秀美 贾培培 李少玲 马若云

[摘要] 目的 探討肺癌并糖尿病围手术期病人胰岛素泵的应用效果，为制定病人的血糖管控方案提供科学依据。

方法 选择90例行肺癌切除术的糖尿病病人作为研究对象，随机分为两组，各45例。实验组采用胰岛素泵注射胰岛素，对照组采用传统多次皮下注射胰岛素。出院时，对两组病人满意度、生存质量、血糖达标时间、糖化血红蛋白值、住院时间和住院费用等指标进行评估。

结果 实验组血糖达标时间短于对照组，每日平均胰岛素剂量少于对照组，平均住院时间短于对照组，差异有显著性（t=8.89～15.77，P<0.05）;两组住院费用比较差异无显著性（P>0.05）。两组病人生存质量指标中躯体活动功能、疼痛、社会功能和一般健康状况维度得分差异有统计学意义（t=2.43～3.78，P<0.05）。

结论 与多次皮下注射胰岛素比较，肺癌并糖尿病病人围手术期采用多学科协作管控下持续胰岛素泵皮下输注胰岛素控制血糖更安全、有效。

[关键词] 肺肿瘤;胸外科学;糖尿病，2型;围手术期医护

[中图分类号] R734.2;R47

[文献标志码] A

[文章编号]  2096-5532（2019）06-0675-05

doi：10.11712/jms201906011

[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

APPLICATION EFFECT OF INSULIN PUMP IN PATIENTS WITH LUNG CANCER AND DIABETES MELLITUS DURING PERIOPERATIVE PERIOD

YU Yi， CHU Xiumei， JIA Peipei， LI Shaoling， MA Ruoyun

（Department of Thoracic Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT] Objective To explore the application effect of insulin pump in patients with lung cancer and diabetes mellitus during the perioperative period， and to provide a scientific basis for blood glucose control.

Methods A total of 90 patients with diabetes mellitus who underwent lung cancer resection were randomly divided into two groups， with 45 cases in each group. The experimental group was injected with insulin using an insulin pump， while the control group was treated with conventional multiple subcutaneous injections of insulin. At the time of discharge， the two groups were compared regarding patients’ degree of satisfaction， quality of life， time to reach target blood glucose， glycosylated hemoglobin value， length of hospital stay， and hospital costs.

Results The experimental group had a significantly shorter time to reach target blood glucose， a significantly lower mean daily dose of insulin， and a significantly shorter mean length of hospital stay compared with the control group （t=8.89-15.77，P<0.05）. However， there was no significant difference in hospital costs between the two groups （P>0.05）. There were significant differences in the scores of physical activity function， pain， social functioning， and general health status between the two groups （t=2.43-3.78，P<0.05）.

Conclusion With multidisciplinary cooperation， continuous subcutaneous insulin pump is safer and more effective in controlling blood glucose in patients with lung cancer and diabetes mellitus during the perioperative period compared with multiple subcutaneous insulin injections.

[KEY WORDS] lung neoplasms; thoracic surgery; diabetes mellitus， type 2; perioperative care

有调查显示，肺癌在各种癌症中的发病比例和死亡比例最高，分别为11.6%和18.4%[1]。我国癌症中心公布的资料显示，肺癌的发病率和死亡率居恶性肿瘤首位 [2]。关于肺癌的治疗，目前国内外仍以手术切除作为一线治疗方式[3-4]。围手术期生理指标对病人预后具有重要意义，其中血糖值越来越受到重视[5]。目前，2型糖尿病的发病率越来越高，约有20% 肺癌并糖尿病的病人需要接受手术治疗，与非糖尿病病人相比，其住院时间更长，死亡率更高[6]。目前糖尿病病人血糖控制方法主要为多次胰岛素皮下注射（MSII）和胰岛素泵持续泵入（CSII）两种[7]。有研究显示，外科医务人员糖尿病知识知晓状况偏低，尤其是围手术期血糖管控相关知识较为缺乏[8]。2017年起，我科联合内分泌科对诊断为肺部实性结节拟行肺部病损切除术的糖尿病病人实施多学科合作下血糖管控工作，取得良好效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

采用病例回顾法和便利抽样法，选取我科2016年1月—2017年11月收治合并2型糖尿病的肺癌病人作为研究对象。纳入标准：①年龄60～70岁;②病理诊断为肺癌;③手术方式为全身麻醉下的胸腔镜辅助下肺叶切除术;④符合1999年WHO 2型糖尿病诊断及分型标准，且入院前糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%;⑤符合2014年《中国胰岛素泵治疗指南》胰岛素泵治疗适应证[9];⑥自愿参加。排除标准：①非手术治疗;②病人合并其他疾病;③意识不清，无法正常交流者。将2016年1—11月间应用MSII方案的病人作为对照组，将2017年1—11月应用CSII方案的病人作为实验组，各45例。

1.2 血糖管控方法

手术前对照组采用MSII方案，胸外科医师在内分泌科医师指导下根据病人一般情况决定胰岛素剂量，根据血糖水平调节胰岛素方案，护士按照医嘱进行胰岛素皮下注射。实验组采用CSII方案，由胸外科医师联合内分泌科医师设置胰岛素泵基础剂量及追加剂量，内分泌科专科护士给予胰岛素泵置入，之后由内分泌科医护每日进行指标监控与效果评价，并根据病人病情调节胰岛素泵剂量。其余护理措施均采用肺叶切除术护理常规和糖尿病护理常规。血糖值采用瑞士罗氏优越型血糖仪测量手指毛细血管血糖;胰岛素泵采用美敦力722实时动态胰岛素泵系统，均采用超短效胰岛素（诺和锐）笔芯。病人出院后，胰岛素注射方式保持不变，协助病人制定糖尿病饮食计划和体育活动锻炼，监测5点血糖情况，适时调整。

1.3 检测指标及方法

由两名专职护士共同从医院信息系统（HIS）提取和复核病人临床资料，包括病人年龄、性别、术前1 d和术后3个月的HbA1c值，围手术期每天的5点血糖值[10]、每日平均胰岛素用量，病人住院时间和住院费用，术后3个月生存质量等。高糖血症诊断参照2013版《中国成人住院病人高血糖管理目标专家共识》和《中国2型糖尿病病人餐后高血糖管理专家共识》[11-12]。根据2016年美国糖尿病组织（ADA）推荐与国内指南标准，非糖尿病病人和正常人空腹血糖≤2.8 mmol/L即为低糖血症，糖尿病病人空腹血糖低于3.9 mmol/L为低糖血症 [13-15]。根据 2017年《中国2型糖尿病防治指南》的规定，外科择期手术病人血糖控制目标为：空腹血糖值6.1～7.8 mmol/L、餐后2 h血糖或随机血糖值7.8～10.0 mmol/L为血糖达标[16]。病人術后3个月复查时采用中文版《生存质量自评量表SF-36》对其生存状态进行评价[17]。SF-36量表包含36个条目、8个维度，包括生理功能（PF）、角色功能（RP）、躯体疼痛（BP）、总体健康（GH）、情感职能（RE）、社会功能（SF）、活力（VT）和精神健康（MH）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用方差分析、t检验;计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

纳入研究病人90例中，男46例（51%），女44例（49%），平均年龄（64.91±3.31）岁。两组性别、年龄和入院时HbA1c等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后各指标比较

两组胰岛素注射治疗后血糖水平均明显下降，实验组血糖达标时间较对照组明显缩短（t=14.54，P<0.01），实验组术前早餐后2 h的血糖值和术后午餐后2 h血糖值较对照组低，差异有统计学意义（t=3.04、3.22，P<0.05）;两组病人住院时间比较差异有统计学意义（t=8.89， P<0.05）。两组病人住院期间每日胰岛素用量和高糖血症发生率比较差异有统计学意义（t=15.77，χ2=7.74， P<0.05），两组术前、术后其他时间血糖值以及住院费用、病人满意度比较差异均无显著性（P>0.05）。见表2、3。

2.3 两组病人生存质量情况比较

实验组和对照组PF、BP、SF、GH维度得分比较，差异有统计学意义（t=2.43～3.78，P<0.05）;而BR、RE、VT、MH比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨 论

CSII采用人工智能控制的胰岛素输入装置（胰岛素泵），模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而控制高糖血症，是目前胰岛素治疗的最佳方式之一[18]。有研究显示，2型糖尿病病人使用胰岛素泵治疗的效果优于传统胰岛素注射治疗，低糖血症发生率较低，安全性高[6，19-20]。本研究结果显示，两组病人围手术期5点血糖平均值均在理想范围内，术前早餐后2 h、术后午餐后2 h血糖值实验组低于对照组，差异有统计学意义，而其他时间点两组血糖差异无显著性;实验组血糖达标时间较对照组短，发生高糖血症人次数少于对照组，差异有统计学意义，两组发生低血糖的人次数差异无统计学意义。提示胰岛素泵持续皮下注射可更有效控制血糖波动，缩短血糖达标时间和住院时间，提高病人满意度，进一步确保病人围手术期安全。

由于专业不同，非内分泌专科医护人员缺乏系统的糖尿病专业知识和技能，在血糖管理上存在一定的局限性[21]。肺癌并糖尿病病人的血糖管控工作量较大，且目前无统一治疗方案。有些医师急于在短时间内将病人血糖控制在理想范围以利于尽早开展手术，进而导致胰岛素用量大且血糖波动也较大;有些医师则过于保守，胰岛素用量偏小，导致术前胰岛素达标时间延长，影响手术进程。ADA指南提出，为了更好地控制住院病人高糖血症和改善病情，医院应发挥多学科合作和支持的优势[22]。本研究CSII方案中，我科护士起主导作用，统筹联络内分泌科医师、糖尿病专科护士、营养科医师和我科医师，统一负责病人CSII期间血糖的监控和餐前胰岛素追加剂量的调节;内分泌科医师负责胰岛素基础剂量和追加剂量的设定;内分泌科专科护士负责 CSII安装、基础剂量的调节和必要的维护;营养科医师负责饮食管理。该方案符合多学科合作下的整体护理理念，既能增加非内分泌临床科室护士的能动性和全局观念、减少血糖管控的工作量，又能增加内分泌科医护人员的工作价值和服务范围，对病人实施专业化、动态化和精细化的血糖调控。CSII方案在我科实施1年以来，我科医护人员和内分泌科医护人员相互配合，取得较为理想的效果。

本文研究结果显示，实验组病人围手术期的血糖波动范围、发生高糖血症的次数、胰岛素的平均用量、术前胰岛素达标时间、住院时间等指标低于对照组，提示CSII方案较MSII方案有优越性。有研究表明，手术创伤诱发机体分泌胰岛素拮抗因子，诱发高糖血症，而高糖血症能够抑制白细胞、吞噬细胞的功能，增加病人感染的易感性[23]。也有研究结果显示，血糖波动较持续高糖血症对机体的不利影响更大[24-25]。因此，对于诊断为肺部实性结节拟行肺部病损切除术的2型糖尿病病人，既要维持其血糖水平在正常范围内，又要减少血糖波动。由于我科在使用CSII之前常规采用5点血糖监测，故不能收集到对照组午餐前和晚餐前的血糖值。本文对两组5点血糖结果分析显示，观察组高糖血症发生率明显低于对照组，观察组的血糖波动范围小于对照组，提示实验组血糖的调控效果要优于对照组，CSII更加安全。提示我们要加强对术后病人血糖的监测，及时将血糖值反馈给内分泌科医师，做好胰岛素剂量的精确调节。

本文结果显示，实验组病人术前胰岛素达标时间短，提示CSII方案可减少糖尿病病人手术等待时间，进而缩短住院时间，有利于病人早日出院和康复，减少医疗花费，提高医疗资源利用率，符合我院加速康复外科理念;实验组每日平均胰岛素剂量低于对照组，而高糖血症发生率低于对照组，提示实验组对胰岛素的管控更安全、更精细、更科学。值得注意的是，虽然本文实验组的住院时间少于对照组，但高于我科病人的平均住院时间，说明血糖管控还有很大的空间。

肺癌病人除了手术引起机体不适以外，疾病本身对病人的心理、生理、社会功能也会产生重要影响，肺癌并糖尿病病人更是承受着恶性肿瘤和慢性病的双重折磨，生存质量状况不容乐观[26]。SF-36量表被广泛应用于人群的生活质量评价，具有较好的信度和效度。本研究应用该量表调查肺癌并糖尿病病人术后3个月的生存质量情况，结果显示，实验组和对照组PF、BP、SF、GH差异有统计学意义，RP、RE、VT和MH差异无统计学意义。传统的经皮胰岛素注射不仅给病人带来躯体疼痛感，更增加了病人的紧张情绪，且血糖水平波动较大，不利于病人血糖水平的管理和康复;经皮胰岛素泵持续泵入可模拟体内正常胰岛素分泌，有效控制血糖波动水平，同时也避免反复穿刺给病人带来的不适和紧张感，更有利于病人的康复。

本研究为回顾性研究，虽然两组病人术前基线资料差异无统计学意义，但是影响病人预后的独立因素较多，本研究尚不能完全排除这些混杂因素所带来的偏倚;且此次研究对象数量少，对病人并发症和远期生存率未做研究。需要进一步研究对本文结果进行验证。

[参考文献]

[1]BRAY F， FERLAY J， SOERJOMATARAM I， et al. Global cancer statistics 2018： GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA-A Cancer Journal for Clinicians， 2018，68：394-424.

[2]陈万青，孙可欣，郑荣寿，等. 2014年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析[J]. 中国肿瘤， 2018，28（1）：1-14.

[3]姚晓军，刘伦旭. 肺癌的流行病学及治疗现状[J]. 现代肿瘤医学， 2014，22（8）：1982-1986.

[4]周清华，范亚光，王颖，等. 中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）[J]. 中国肺癌杂志， 2016，34（12）：793-798.

[5]邹红，郭续文. 围术期住院患者血糖管理的做法与效果[J]. 解放军护理杂志， 2017，34（22）：57-59.

[6]FRISCH A， CHANDRA P， SMILEY D， et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery[J]. Diabetes Care， 2010，33（8）：1783-1788.

[7]姚奇棋，林國新，陈振新，等. 胰岛素泵皮下注射和多次胰岛素皮下注射治疗妊娠期糖尿病疗效的比较[J]. 中国糖尿病杂志， 2014，22（5）：404-406.

[8]李梅，李亚洁. 外科医务人员糖尿病知识知晓状况调查分析[J]. 护理学报， 2010，17（7）：27-30.

[9]中國医师协会内分泌代谢科医师分会，中华医学会内分泌学分会，中华医学会糖尿病学分会. 中国胰岛素泵治疗指南（2014版）节选（上）[J]. 糖尿病临床， 2014，8（8）：353-359.

[10]中华医学会糖尿病学分会. 中国血糖监测临床应用指南（2015年版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2015，7（10）：603-613.

[11]中华医学会内分泌学分会. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2013，29（3）：189-195.

[12]母义明，纪立农，杨文英，等. 中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识[J]. 中国糖尿病杂志， 2016，24（5）：385-392.

[13]CHILDS B P， CLARK N G， COX D J， et al. Defining and reporting hypoglycemia in diabetes-a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia[J]. Diabetes Care， 2005，28（5）：1245-1249.

[14]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）， 2015，7（3）：26-89.

[15]American Diabetes Association. 3. foundations of care and comprehensive medical evaluation[J]. Diabetes Care， 2016，39（1）： S23-S35.

[16]中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中国住院患者血糖管理专家组. 中国住院患者血糖管理专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志， 2017，33（1）：1-10.

[17]李鲁，王红妹，沈毅. SF-36健康调查量表中文版的研制及其性能测试[J]. 中华预防医学杂志， 2002，36（2）：109-113.

[18]BRUTTOMESSO D， COSTA S， BARITUSSIO A. Conti-

nuous subcutaneous insulin infusion （CSII） 30 years later： still the best option for insulin therapy[J]. Diabetes-Metabolism： Research and Reviews， 2009，25（2）：99-111.

[19]俞冬梅. 胰岛素泵和传统胰岛素注射治疗2型糖尿病的疗效及安全性比较[J]. 中国临床研究， 2014，27（12）：1496-1498.

[20]马建华，吴锦丹，陶小军，等. 持续皮下胰岛素注射在老年2型糖尿病患者中的应用[J]. 中国老年学杂志， 2007，27（21）：2138-2140.

[21]陶静，高莲莲，刘清华，等. 追踪方法学联合失效模式与效应分析在非内分泌科胰岛素泵质量管理中的应用[J]. 中华护理杂志， 2016，51（12）：1417-1421.

[22]American Diabetes Association. Executive summary： Stan-

dards of medical care in diabetes-2014[J]. Diabetes Care， 2014，37（Suppl 1）： S5-S13.

[23]徐晶晶，谢晓峰，黄晓萍，等. 非内分泌科胰岛素泵治疗患者的多学科协作优化管理[J]. 护理学杂志， 2015，30（13）：22-25.

[24]SEBRANEK J J， LUGLI A K， COURSIN D B. Glycaemic control in the perioperative period[J]. British Journal of Anaesthesia， 2013，111（Suppl 1）： i18-i34.

[25]CERIELLO A， ESPOSITO K， PICONI L， et al. Oscillating glucose is more deleterious to endothelial function and oxidative stress than mean glucose in normal and type 2 diabetic patients[J]. Diabetes， 2008，57（5）：1349-1354.

[26]陈卓园园，鞠梅. 我国老年癌症患者生存质量现状及影响因素研究进展[J]. 齐鲁护理杂志， 2016，22（23）：48-49.

[27]BARKER P， CREASEY P E， DHATARIYA K， et al. Pe-

rioperative management of the surgical patient with diabetes 2015[J]. Anaesthesia， 2015，70（12）：1427-1440.