生育保险与职工医保合并实施的难点与对策

徐原凤

【摘要】：年来，关于生育保险并入职工基本医疗保险的政策已经由理论层面逐渐落实到实践层面，这个政策的实施有很多的优点，例如：化解了选择性参保难题，让生育保险制度的覆盖面更加宽广，让企业社会保险缴费负担降低，让女性可以公平就业，让生育保险与医保的费用不重复等。在政策不断推进过程中，在实践中要完善相关的法律措施，规范实施过程的管理模式，立足国内探索实践的道路，借鉴成功的两险协同管理的各种国际经验。本文将浅析生育保险与职工医保合并实施的难点与对策。

【关键词】：生育保险;职工医保;和并实施;难点;对策;

引言

生育保险并入职工基本医疗保险的政策提高了社会经办资源的利用效率，还能降低管理经办的成本。但是这种政策管理也存在四个大难题：第一、在法律制度设计上存在着障碍;第二、缴费比例和责任机制难以确立;第三、实际协同管理易陷入困境;最后就是统筹基金支出风险上升。所以在政策推进的过程中，应该要加强实施管理的顶层设计，要规定一个合适的统一缴费比例，这样才能顺利推进政策落实。

一、两险合并政策实施过程中的难点解析

（一）在社会保险法律制度设计上存在障碍

從立法的角度上来看，我国社会保险这主要依据是2010年颁布的《社会保险法》，在这部法律中严格规定了生育保险和基本医疗保险的缴费和支付的问题，但是对生育保险与基本医疗保险合并实施的法律并不规范，两险合并政策想要得到实施的关键就在于相关法律制度是否完善，法律制度对于合并政策的设计方案具有导向性作用，也是社会保险制度能够顺利变革的推动力。但是我国对于两大险种合并管理的具体内容却没有出台相应的法律进行规定管理，这样就会在之后的管理中遇到很多的问题，会让合并后管理的相关办事机构责权不分、也会使管理的难度大大增加。最重要的一点是，上层建筑的不完善在很大程度上会导致中央对各地区合并后的两险管理协调力度不够，这样会让监督的效果不明显，在最后的完成效果中政策目标与实际效果也会是大相径庭。

二、缴费标准和责任机制确立的挑战

两险协同管理的缴费标准和责任机制和以往的不同，必须要协调处理好个人、企业和国家之间的关系。我国职工基本医疗保险实行单位和个人在缴费的时候是企业承担6%，个人承担2%，企业还要承担生育保险的缴费，这样算来，个人就只需要缴费工资的0.5%左右，企业和个人方面在缴费原则和缴费比例上都有很大的差别。职工基本医疗保险缴费的费用受到报销支付比例和增幅比例的限制，而生育保险的缴费采用限额支付的方式相对自由。可是将两险合并之后，想要统一缴费标准和责任机制就会面临各方面利益的挑战，生育保险已经缴费的单位面临资金转移和待遇依附主体变更的问题，而医疗保险面临生育保险支付的压力，这两种保险在缴费的时候比例应该怎么权衡，是这个政策实施面临的重大问题。

三、在实际协同管理过程中面临的困境

要想让两者协同管理在实践过程中互相依存，需要解决各种各样的难题，因为这两种保险在运行规则、统筹层次和保障标准等方面都存在差异。第一、部分地区的企业不能转移或衔接生育保险，要享受生育待遇必须要参保一年，在合并过程中信息对接可能会产生摩擦，不能够完全实现资源共享。第二、当前我国的生育保险属于社会保险经办机构管理，职工基本医疗保险属于医疗保险经办管理机构管理，这两个机构在管理协调、资源配置上实现统一管理都面临着很大的问题。第三、两险所依据的总体政策方针不同，都有独立的运作模式和规则秩序，在统筹管理上也有不同之处，如何根据需求合理调整人员，实现各地区之间的公平运行需要在不断的探索中找到合适的度。

四、落实两险合并政策的建议

（一）加强顶层设计、完善配套法律措施

两险合并之后，适当的调整修改《社会保险法》中关于生育保险和医疗保险的有关内容，这样才能保证相关的运行规则和配套措施能够得到适应性发展，可以使生育保险并入基本医疗保险之后有法可依、有章可循，提供一个良好的制度环境，要文明规定机构设置、缴费标准、待遇支付、管理经办等，充分协调中央和地方的关系，设置一个专门的管理经办机构，调整现在的医疗机构，加强联系在运行过程中的监管力度，充分保障社会参保人的利益。

（二）确定适当缴费比例、建立统一筹资模式

建立合理的保险精算模式、全面测算和分析统筹资金的收支情况，这样才能分担生育医疗保险缴费时面临的支付压力，为了保证社会保险制度的可持续发展要有一个适当的缴费比例，合并之后也可以提倡多方缴费机制，提高国家的管理责任，处理好政府和企业之间的关系，在制定费率的时候要因地制宜，根据不同地区设定适宜的分担比例，让地方政府发挥积极作用。

（三）规范管理模式提高经办服务水平

两险合并之后可以将生育保险从社会保险机构逐渐调整到基本医疗保险机构中进行管理，把以前的统管模式变为分管模式，按照国家法律和地区法律严格规范两险协同管理机制，提高信息衔接能力。为了防止缴费代付的情况，可以在社保卡中添加参保人生育保险信息，这样能够充分保障女性职工的合法权益不受到侵害，提高经办服务的优质水平。在实践管理过程中，既要遵守总体的制度设计，又要考虑到地区差异，应该要因地制宜的采取具体的实践方案。

（四）改革待遇支付模式，确保待遇水平

根据生育保险的特殊性、合理的保留生育险的特色服务项目，在生育险并入到职工基本医疗保险之后，要提高生育待遇标准和服务水平，生育保险付费的方式以病单付费为主，按项目付费为辅的并存付费模式，降低医疗保险支付的压力，采用统一刷卡支付方式，让医保经办机构直接核算，减轻生育参保人的经济负担。

五、结束语

将生育保险并入职工基本医疗保险的社会政策，可以让我国未来社会保险的改革按照这种新思路进行，具有理论和实际的意义。我们要不断的解决在合并实施过程中存在的问题，完善顶层设计及配套措施，强化生育保险形成综合性医疗保险，保障参保人的合法权益。让两险合并推动我国的发展，促进我国社会和谐发展。

参考文献：

[1]万晓霞，王洪艳，刘小青，王超群.生育保险与职工医保合并实施的基金支出风险研究——以南昌市为例[J].中国医疗保险，2019（01）：20-23.

[2]柳丽.生育保险与职工医保合并实施的难点与对策[J].福建冶金，2018，47（01）：60-62.

[3]张毓芯，田先玉.生育保险与职工医保合并后的对策建议[J].人力资源管理，2017（12）：201-202.

[4]曾飘.生育保险与职工医保合并实施的难点与对策[J].改革与开放，2017（16）：77-79.