重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的判断及处理

杨厚银

[摘要]目的：对重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出原因进行分析，并探讨相关的处理策略。方法：回顾性分析32例急性脑膨出患者的临床特征，并探讨相应的处理策略。结果：经病症分析及对症处理，患者术后恢复良好率为62.50%，患者的死亡率为15.63%。结论;行重型颅脑损伤开颅手术的患者，术中会因多种原因引起急性脑膨出情况，在检出这一情况后，依据患者不同病因并采取相应防治措施，可降低患者的残疾率及死亡率。

[关键词]重型颅脑损伤开颅术;急性脑膨出;判断及处理

[中图分类号]R651.15 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）06-0292-01

急性脑膨出是临床中的危重症状，这一病症多出现在重型颅脑损伤开颅术中。针对急性脑膨出，因为形成原因比较多，如果不能有效判断原因就进行相关的处理，会严重影响患者的预后，进而对患者的生命健康构成巨大的威胁。本院神经外科在2012年4月-2018年7月收治了154例重型颅脑损伤并行开颅手术治疗的患者，在术中32例患者出现了急性脑膨出情况，占比20.78%，处在较高的水平。为了降低急性脑膨出的发生率，本研究回顾分析患者临床资料，总结急性脑膨出形成原因并提出有效的处理措施，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年4月-2018年7月本院收治的32例术中急性脑膨出患者为研究对象。32例患者中有男性20例，女性12例;致伤原因：车祸致伤14例，高空坠落致伤9例，击打致伤6例，跌倒致伤3例;损伤部位：16例损伤部位在额部，11例损伤在颞部，5例在枕部。

1.2临床症状

所有患者均存在不同程度的意识障碍情况，格拉斯哥昏迷评分（GCS）分类：3～5分22例，6～8分8例，大于9分2例。术前20例患者一侧眼部瞳孔散大并对光的反射能力消失，12例患者的双侧瞳孔散大并且对光反射迟钝或消失。

1.3影像表现

在术前均给予患者行頭颅CT检查，检查结果显示所有的患者均存在脑中线移位情况。18例患者移位大于等于1cm，14例患者移位小于1cm;14例患者经影像学检查为硬膜下血肿，6例患者属硬膜外血肿，7例患者属脑内部位血肿，5例患者属混合型血肿。

1.4术中表现与判断

32例术中出现疾病脑膨出的病患，行开颅手术的时候，将患者硬脑膜打开后发现此类患者脑搏动微弱并且消失，脑组织的张力明显升高，同时脑组织也向外部迅速膨出。依据术前、术中状况寻求原因及作出判断，主要是先观察患者瞳孔状况，如果患者的侧瞳孔未增大、对侧瞳孔散大，考虑对侧颅内出现迟发性血肿情况;如果术侧及对侧瞳孔均散大且无回缩情况，同时脑组织朝多方向膨出可以考虑患者为弥漫性脑肿胀。

1.5治疗方法

术中为患者应用20%250ml的甘露醇，快速进行静脉滴注。32例急性脑膨出病患均做血肿清除术，视情况作挫裂伤失活脑组织清除术、颞叶部分切除术及额叶部分切除手术等内减压术，去大骨辦减压术等治疗脑膨出，大部分患者在颅内血肿清除干净，挫裂伤失活脑组织清除后脑膨出回缩，脑组织张力下降，脑搏动恢复，仅3例患者行颞叶部分切除术，1例部分额叶切除术。以将患者的颅内压降至平稳的水平。术中患者出现脑膨出情况，可将患者的床头抬高、增加换气频率及控制血压水平，此外还可遵医嘱为患者应用麻醉剂、镇痛剂及肌送药物等，患者脑膨出明显缓解后可以将患者颅脑关闭。针对一些术侧血肿己清除干净，挫裂伤失活脑组织清除后脑膨出仍存在患者，考虑对侧迟发性颅脑出血的病患者，可以采取对侧颅骨钻孔探查的方式开颅，大部分患者迟发出血在颞部或额底脑挫伤部位，探查血肿位置后行血肿清除，血肿清除后脑搏动良好，脑组织回缩，脑组织变软，脑组织张力下降，予以关颅，敷料包扎。送CT室CT检查，了解术后情况，必要时拆开切口再次处理不足之处。或行术侧简单的缝合包扎后就行CT头颅扫描，确定对侧血肿部位后做相关的处理。如果是重症颅脑损伤症状患者，而又无明确的神经系统定位病征，CT检查见全脑的脑沟、脑池以及脑室等弥散性受压、变形或消失，而中线结构可无移位，儿童脑CT值平均增加3HZ，成年人一般仍保持等密度，应考虑弥散性脑肿胀，手术治疗极难取得效果，建议采用非手术治疗。非常必要术后给予患者行气管切开及将患者送至ICU监护，预防肺部感染。

1.6疗效评估

对患者随访3个月，评估治疗效果，具体如下：（1）恢复好。可正常生活，存在轻度缺陷;（2）轻度残疾。可独立生活，可在保护下工作;（3）重度残疾。日常生活需要他人照料;（4）植物生存。对外界有所反应，眼睛可睁开;（5）死亡。患者好转率=良好率+轻度残疾率。

2结果

32例患者经对症治疗后，3个月后患者恢复良好12例，轻度残疾8例，重度残疾4例，植物生存3例，死亡5例。患者治疗好转率为62.50%（20/32），患者死亡率为15.63%（5/32）。

3讨论

重型颅脑损伤中急性脑膨出非常常见，如何及时判断及处理是临床中巨大的难题。本组病例中，发生32例急性脑膨出，占154例行重型颅脑损伤术的20.78%。从急性脑膨出的发生原因进行分析，主要包括以下几个方面：（1）迟发性血肿。重型颅脑损伤常会让患者的颅脑产生原发性血肿，给予患者行开颅术清除血肿，患者会在术前、术中及术后发生急性颅脑压变化，进而出现迟发性血肿情况。（2）弥漫性脑肿胀。重型颅脑损伤的病患，脑部神经常会出现严重损伤，这样会让患者的血管功能处在平衡失调的情况，进而让患者脑部血管出现急性充血。（3）脑挫裂伤。重型颅脑损伤常合并挫裂伤，如此常让病患环池、基底池损伤，这些原因会让患者在行开颅术出现脑血管急速充血反应。（4）脑组织长时间缺血缺氧，会加重患者脑组织的损伤，进而引发脑膨出情况。

在重型颅脑损伤行开颅术中，医护人员可采取一些有效的方法进行预防。具体的预防方法上，主要是在术前采取相应的措施，比如选用合适手术方式：大骨辦减压术、单侧或者双侧骨辦减压术，借此可以很好的预防急性脑膨出情况。此外，合适手术时机的选择也是预防脑膨出的方法，如重型颅脑损伤的病患，如果脑疝的发生时间在1个小时以内，需要给予患者及时的治疗，治疗时需要注意的是脑部这一重要的器官对于血流、氧气有较高的需求，患者一旦出现缺血及缺氧情况，常常会出现很大的脑部损伤情况，这样会让患者难以忍受。为此在手术过程中必须给予患者第一时间行气管插管，让整个手术过程患者的呼吸道保持在通畅的状态。重型颅脑损伤也会因水肿引起颅内压升高情况，这会增加急性脑膨出的发生几率，因而实施开颅手术的时候，可考虑在患者的颞部做手术切口，同时在开切口后可以在第一时间内清除颅内血肿，有效降低患者颅内压水平，增加脑组织血供并降低急性脑膨出的发生率。

综上所述，重型颅脑损伤行开颅术的患者，术中因多种因素影响，患者常有较大几率出现急性脑膨出情况。对此，需在术前做针对性的防治，借助针对性的治疗及干预，以降低患者急性脑膨出发生情况，改善患者不良结局及预后。