一例儿童慢性肾脏病5期伴慢性心力衰竭急性发作的护理

蒋慧

[摘要]慢性肾脏病5期可以引起代谢产物储留。水、电解质及酸碱代谢失衡以及全身症状。为各种慢性肾脏病持续发展的共同结局。以成人多见。但近年来儿童发病率呈上升趋势临床上共分为五期。第5期为终末期。也称之为尿毒症期。该病给患儿带来身心痛苦。同时给家庭带来巨大经济压力。而充血性心力衰竭是儿童时期常见的危重急诊之一。也是慢性肾脏病常见并发症。是慢性肾脏病死亡重要原因。2018年我科成功救冶一例慢性肾脏病5期伴慢性心力衰竭急性发作的儿童。分享如下：

[关键词]儿童;慢性肾脏病;心力衰竭;急性发作;护理

[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）14～261-01

1病例介绍

本病例是一位7岁女孩，因“蛋白尿5+年，腹膜透析1+年，端坐呼吸12+d"时”于2018年5月23日入院。查体T36.5℃，P136次/分，R32次/分，BPl28/77mmHg，体重16KG。肾病病容，神志清楚，端坐前倾位呼吸，口唇苍白，精神食欲差，颜面部水肿，偶有咳嗽咳痰，查体双肺呼吸音粗，心音尚有力，闻及奔马律，肝脏肋下6-7cm，质地偏硬，腹膜透析管固定。实验室及其它檢查结果：心脏彩超：左心长大，左心室心内膜局部增厚，肺动脉高压（中度），二尖辦反流（重度），三尖辦反流（轻度），心包积液（少-中量），左室收缩功能测值降低（EF=41%）。血常规：WBC11.1*10^9/L，n=70%，HGB 46g/L，PLT 289*10^9/L。生化：TP53.8g/L，ALB 30.7g/L，BUn=106mmol/L，Cr 518umol/L，K+6.06mmol/L，P 3.94mmol/L，Na+12516mmol/L，C1-86mmol/L，PTH 2995.90g/ml。腹透液细胞学均未见异常，凝血功能未见异常。胸片：1双肺感染2心影明显增大，肺血增多可能3上臂及胸廓诸骨骨质密度不均，肱骨干骺端骨质密度偏高。诊断：1慢性。肾脏病5期2心肾综合征3心力衰竭4腹膜透析5肾性贫血6营养不良7电解质紊乱10肺部感染。入院后签署病危通知书，予心电监护、吸氧、雾化吸入、持续腹膜透析治疗、络活喜降压、先后予新朗欧+青霉素钠抗感染，升血、补充维生素、降磷、补钙、补液、补钠等对症支持治疗，输注去白悬浮红细胞1.5U*2次，并注射促红细胞生成素改善肾性贫血，先后予米力农持续0.5ug/kg/min泵入、多巴胺10ug/kg/min泵入，后多巴胺联合多巴酚丁胺5ug/kg/min泵入，用药初期可见气促、心慌、精神食欲有所改善，治疗6天后，患儿仍有气促，半卧位，精神食欲好转，全身无水肿，无咳嗽，无恶心、呕吐。每日透出1000ml，无尿。心音尚有力，未闻及杂音及奔马律。查体：T36.8℃，P101次份，R30次份，BP98/57mmHg。复查血常规：WBC 9.06*10^9/L，n=70%，HGB 95g/L，PLT 219*10^9/L，电解质：P 2.56mmol/L，Na+132.6mmol/L，Cl-82mmol/L，余值大致正常。患儿家属签字出院回当地治疗。

2护理

2.1一般护理

2.1.1基础护理：患儿不能干卧，入睡困难，活动无耐力，予抬高床头，协同患者漱口，更换衣物，保持皮肤及口腔清洁，预防感染。患儿跌倒评分为高风险，拉起床栏杆，24小时有家属看护，预防跌倒坠床对患儿造成伤害。

2.1.2环境：因本病房无单人间，遂将该患儿收治在两人间，同病房为另一位腹膜透析女性患儿。要求空气流通，安静舒适，避免各种刺激，降低机体代谢率，减少耗氧量。有空气消毒机，温度20～22摄氏度，湿度为55-60%，同时必须符合腹膜透析治疗要求。

2.1.3活动与休息：在急性期严格限制活动量，指导其绝对卧床休息，避免情绪激动。患儿处于端坐前倾位，经过治疗患儿在未吸氧下可半卧位入睡。

2.1.4饮食：营养师制定膳食食谱，由营养科配餐，根据肌酐、电解质、病人的食欲等变化来调整膳食，以保证患儿营养，为康复提供支持治疗。患儿虽为长期卧床，在住院期间，未发生过便秘及腹泻。

2.2用药护理：每日四次2.5%腹膜透析液体进行腹膜透析，每次900ml，夜间不留腹。建立静脉双通路，为减轻治疗痛苦，一路为患儿穿刺PICC，每日q6h通管，每周一、四更换敷贴，严格q8h输注新朗欧，控制液体入量，速度宜慢，每小时不超过5ml/kg。一路为普通留置针，泵入特殊强心药物。遵医嘱控制泵速，例如多巴胺及多巴酚丁胺，因多巴胺易造成血管周围缺血缺氧，需要每2小时更换输液部位。由护理人员指导家属完成腹膜透析治疗，家属必须100分通过腹膜透析的操作考核。

2.3病情观察：入院后建立护理计划，定时q2h监测血压，密切观察患儿有无心慌、气紧的表现，腹膜透析是否顺利。观察有无发热，感染指标是否下降。定期评估心功能程度有无改善。严格交接班制度，目前我院使用ISBAR交班，除此之外严格床旁交班，详细记录出入量，每日量出为入，减轻心脏负荷。

2.4加强呼吸道管理：保持呼吸道通畅，使用普米克每日雾化2次，雾化完毕后予机械辅助排痰，同时清洁颜面部及口腔。每日更换氧气管，每班次要氧气管通管，保证吸氧疗效。

2.5心理支持：本病为不可逆的肾功能衰竭，给家庭带来巨大压力，患儿年龄7岁，情绪易激惹，医务人员除了安抚患儿，也应该缓解家属情绪，多倾听，多指导，让他们重燃希望。

2.6健康教育：出院后继续腹膜透析治疗，避免受凉，注意休息，少到公共场所，防止交叉感染，避免剧烈活动。保持腹透管口处清洁，严格无菌操作下换药，防止隧道感染。饮食均衡营养。观察有无水肿和监测血压，定期复查电解质及肝肾功能，尤其是腹膜平衡实验。病情有变化及时医院就诊。我科也建立了腹膜透析微信群，将这些患者管理起来，让她们可以随时与医护人员交流，可以树立康复信心。

3总结：

慢性肾脏病5期合并慢性心力衰竭急性发作是临床常见危急重症，需要及时给予治疗及护理。我们可以通过密切观察病情、心理支持、健康宣教等方法延缓病情进展，提高患儿及家庭生存质量。