e某院342例质量(安全)不良事件分析与改进措施探讨

安婷婷 杨军

[摘要]目的：分析质量（安全）不自事件发生的原因、事件类型。提出对策与改进方向。为医院安全管理提供参考。方法：采用回顾性分析法。对142例质量（安全）不良事件从事件吸别、类型、原因等情况进行统计分析。结果：Ⅲ级事件（未造成后果事件）最多。为174例。占50.88%：Ⅳ级事件（隐患事件）154例。占45.03%;Ⅱ圾事件（不良后果事件）14例。占4.09%;无D级事件发生。不良事件占前三位的是医疗处置事件49例。占比14.33%;患銨全事件47例。占比13.74%;信息事件45例。占比13.16%。结论：提高医疗技术水平。提高安全意识。加强沟通。完兽系统。防范不良事件发生。

[关键词]不良事件;原因分析：改进措施

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）14-259-02

质量（安全）不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告，不属于本文探讨的质量（安全）不良事件报告内容之列。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，如何提高服务质量，减少不良事件的发生己成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题吐本文通过对某三甲医院2017年度的质量（安全）不良事件的回顾性分析，研究不良事件发生的类别及原因，探讨相应的改进措施，为医院的安全管理提供参考。

1资料与方法

1.1资料来源

2017年度某三甲医院工作人员通过非惩罚性、保密性自愿通过系统呈报的不良事件342例。

1.2研究方法

采用回顾性研究的方法，对2017年1-12月某三甲医院质量（安全）不良事件系统上报的不良事件进行回顾性分析。

1.3数据处理方式

采用EXCEL2007版对数据进行分析处理，采用频数、百分比等方法描述數据资料。

2结果

2.1质量（安全）不良事件分级情况

事件分级标准按照中国医院协会医疗安全不良事件的四个等级：I级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。

根据等级划分，Ⅲ级事件（未造成后果事件）最多，为174例，占50.88%;Ⅳ级事件（隐患事件）154例，占45.03%;Ⅱ级事件（不良后果事件）14例，占4.09%：无I级事件发生。

2.2质量（安全）不良事件分类情况

医院按照不良事件所属类别不同，划分为17类。根据2017年度数据，占比最大的前三个类别为其他51例，占比14.91%;医疗处置事件49例，占比14.33%;患者安全事件47例，占比13.74%;其余为信息事件45例，占比13.16%：医疗设备/器材事件25例，占比7.31%;医技检查事件23例，占比6.73%;药物相关事件22例，占比6.43%：导管操作事件22例，占比6.43%：手术相关事件12例，占比3.51%;物品运送事件9例，占比2.63%：医疗记录事件8例，占比2.34%;费用事件8例，占比2.34%;公共意外事件6例，占比1.75%;重返事件5例，占比1.46%;基础护理事件4例，占比1.17%;输血相关事件3例，占比0.88%;麻醉相关事件3例，占比0.88%。上述其他事件其他多属安全隐患事件或者不能归类的偶发事件，本文不作具体分析。

2.3医疗处置事件统计

具体结果见表1.

2.4 患者安全事件统计

具体结果见表2.

3讨论

结果显示医疗处置、患者安全、信息事件占前三位，分析主要原因有：1）诊疗操作规范掌握不严，基本技能缺陷，表现为医嘱开具不规范、术前处置不规范、护理查对流程及医嘱执行不规范等;2）安全意识薄弱，安全文化观念不强;3）沟通不足、宣教不到位，医护沟通不足，医患沟通不足、宣教不到位，常有跌倒、外出未告知等情况发生;4）院区环境设施陈旧，标识不清;5）信息系统不稳定、功能不全，易出现差错。

基于以上原因，探讨如下改进措施：

1）加强医务人员培训，提高医疗技术水平。医疗技术是医疗质量的内在核心，是医疗安全的保障。强化“三基”“三严”训练，多形式开展业务培训和技能比赛，提高各级医护人员的业务水平。加强制度培训，规范核心制度的落实执行。

2）加强安全意识教育，巩固安全文化。完善不良事件上报体系，从便于事件处理跟踪和自动从现有的信息系统提取患者信息，以提高上报的便捷性角度考虑，改进不良事件上报系统，增强处理机制，认真对待每1例事件及隐患，及时反馈，形成闭环管理。

3）加强医护沟通、护技沟通、医患沟通，减少不必要的不良事件发生。根据患者需求，进行病情分析，对患者及家属进行有效的提醒与宣教，如卡片、上墙宣教、电话再次宣教等。

4）针对环境设施问题，设备、后勤部门加强巡查，深入一线，了解所需。各个地点标识指向清晰，高危地段加强标识宣教，高危时间段，增强人员配置。

5）信息系统己成为影响最大的因素，加强维护，契合医院实际，进行研发与功能调整，方便一线员工使用。进行灾害脆弱性分析，加强应急演练，形成可行性、稳定性最高的替代方案，把风险降到最低。