利用病历档案信息提高其质量及管理水平

刘丽娜

摘要：随着病历档案信息的应用度越来越高和应用范围的不断扩大，使得病历档案质量和管理水平的提高就显得十分迫切，广大医务人员和病历档案管理人员就要具备较强的工作责任心，不断提高自身业务能力与工作素质，转变观念，提高法律意识，才能从根本上提升病历档案管理质量与管理水平，才能为病历档案需求者提供优质服务。本文主要分析利用病历档案信息怎样提高其质量与管理水平，提出有关策略，希望对相关专业人士提供有价值性的参考，促进我国病历档案信息管理工作效率不断提升。

关键词：病历档案;信息利用;质量及管理水平

一、明确医院工作人员的工作职责，提高病历档案内容的书写质量

（一）认真书写病历档案信息、保障病历档案信息质量

医院要严格要求工作人与只能根据病历档案书写规范条例进行病历档案信息内容的书写，严令禁止对病历档案内哦让那个进行篡改、伪造等。实习医务人员、进修生书写后需要有带教老师对其进行定期的检查，并签字。如果有发现做被子就要用红笔画出双线在错别字上，不能随便对其乱刮、乱粘、乱涂等，试图掩盖或去除原有的内容。高层医生对下级医生书写的病历档案进检查时，要注册修改时间和签名，同时要保持原书写内容的清晰、完整，却把怕每份病历档案时具有真实性和可靠性的。

（二）加强对医务人员的法制教育，提.高其法律意识与病历档案证据意识

医院要组织医务人员学习医疗事故处理准则、医师执业法和相关医疗机构病历管理规定等法律法规，要让每位医务人员都能明确且高度重视病历档案管理质量及管理水平的重要性，树立不仅对患者和医院负责、也要对自己负责的观念，通过对卫生法规的学习，树立起坚固的法律意识观念，知道利用法律武器保护自身的合法权益不受侵犯，严格遵守病历档案信息书写规范，严肃、认真书写在医疗过程中所有产生的医疗文书，提高病历证据意识，如果出现一医疗纠纷或者医患矛盾时，就要拿起真实的病历档案信息维护自身权益，要确保病历档案举证作用的体现。

（三）加大病历档案内容质量的监控力度每份出院病历档案资料要经过主治医师、科主任到病案质量控制人员至少四道检查环节，医院则需要构建全面、完善的四级病案质量控制队伍，对病历档案全过程进行全面监控，激发医务人员的质量责任心，实施逐级负责制度，要一级抓一级，组织内部分工明确，任务清晰，做到层层把关，要对每一份产生出的病历档案进行逐一检查，发现问题及时修改、书写，制定惩奖机制且加大工作力度，与岗位晋升相关联，做到从根本上提高病历档案信息内容的质量。

二、做好病历档案各工作环节的质量，为医疗安全提供保障

（一）及时完成各种医疗文件的书写针对住院患者，尤其是急诊、危重的患者从入院之后，其病情为重、反复、复杂和变化发展快，主治医师就要对其病史进行详细认真的询问，及时做出治疗方案，同时根据病历书写规范的要求，及时书写患者首次病程记录、抢救记录、手术记录、死亡分析记录、医嘱执行和知情同意书家属签字等，并对采集时间、记录时间进行详细的说明，一次保障医疗安全，降低医疗纠纷的产生。

（二）重视对各种医疗文件质量的书写医院对于各种医疗文件的书写必须严格按照医疗行政管理部门的相关规定与要求，要让所有医疗文件的书写内容是符合医疗行政管理部门有关规定的，医院医疗质量管理部门要重视对新毕业生、进修生和实习医生在上岗前的各种医疗文件书写内容的知识培训工作，要在医疗查房过程中让这些人员进行认真、详细运行病历的检查，主要的检查内容为：病历内容、医学术语以及书写格式方面是否按照病历书写规范相关要求，各种医疗文件的书写是否及时完成。严格要求医务人员不仅在临床医学知识内容上要丰富具备，还要对病历档案对我产生和使用過程中的每一环节有涉及的法律责任明确熟知。在医疗诊断过程中，倘若某个医疗文件没有被及时记录，如患者重要的病史、重要体征没有及时记录、书写在患者的病历档案中，又或者是书写时间不相符等，都会在医疗纠纷产生是处于被动位置，严重情况下会留下被举证的证据。

三、加强病历档案管理水平，为病历档案需求者提供优质的服务

（一）建立健全病历档案管理工作各项规章制度

医院在指定病历档案工作流程、病历档案借阅制度、病历档案工作管理机制，病案资料库管理制度，病历档案查找、复印工作需要知道的内容等，要让病历档案管理工作的日常内容有序展开。

（二）加强最终病历档案质量控制工作终末病历档案质量作为最终工作内容的评价，是将医院整体管理水平和医务人员整体素质展现在人们面前的重要手段之一。医院对于终末质检工作非常重视，会安排两到三名副高职称人员做专职终末病历档案质检工作，且严格根据医院制定的住院病历质量评价标准的相关规定，对每份出自医院病历档案进行病历档案首页、住院、病程全记录其他四方面开展逐一检查，如果发现在质量上存在问题就要及时反映给相关科室，通知出现质量问题相关负责人及时返修、整改，坚决杜绝乙、丙级病历档案进入病案库，为病历档案的及时性、完整性、真实性提供保障，病历档案质量得到提升。

（三）仔细做好病历档案查询、复印工作首先需要对病历档案管理人员在相关专业工作职责和工作流程具有一定要求其次要让其尽快掌握相关法律规范和保险知识，以此满足病历档案查询、复印的工作需求。对病历档案需求者进行查询、复印制度的宣传，让其对复印内哦让那个医疗事故处理条例中的规定进行明确，如：患者有权力对自身病历档案资料进行复印和复制，但复制的内容是有一定限制的，绘制复印病历资料的流程图，详细标明复印申请人需要提供的相关有效证件，能够让医务人员和患者家属等对复印程序和过程中进行全面了解，为方便病历档案信息需求者服务优质性的提供。

四、结语

总之，在现阶段社会病历档案信息的使用度越来越广泛地环境下，为了提高医院管理、患者保护、医务人员和医疗服务机构的合法权益，提高医院病历档案信息质量和管理水平是当前医院需要首先关注的重点内容，所有医务人员和病历档案管理人员需要转变工作观念，提高自身综合素质，增强相关的法律观念与意识，努力争做一名学法、懂法、守法的医务人员，这样才能有效的提高病历档案质量及管理水平，才能降低医疗纠纷与医患矛盾，为医院长久稳定发展提供良好的保障，为病历档案需企业人员提供更好的服务，促进医生与患者之间和谐沟通交流，促进医院运营方式和医疗水平不断提升。

参考文献：

[1]邵丽君.电子化管理在医院病历档案管理中的应用[D].陕西档案，2017（04）：29-30.

[2]赵晓慧。医学档案信息资源共享平台的建设[D].兰台世界，2017（14）：34-36.