助产预案在瘢痕子宫产妇中晚孕期的应用效果观察

刘振燕，黄海婷，李桂联 （广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)妇产科，广东佛山 528318）

剖宫产是女性分娩常见的手术，亦是瘢痕子宫发生的主要原因。子宫破裂是一种产科并发症，有较高的发病率和病死亡[1]。子宫破裂与长时间的阻塞性分娩、接受产科护理的异常延迟以及产科管理不熟练或不称职有关。子宫破裂通常分为完全破裂(涉及子宫壁的全部厚度)和不完全破裂(内脏腹膜保持完整)。不完全性子宫破裂是先前剖宫产瘢痕裂开的结果，一般无症状，仅在反复剖宫产时发现。作为子宫破裂的高危人群，需要了解瘢痕子宫产妇子宫破裂发生的风险，并针对风险因素制定相应措施进行及时干预，确保母婴的生命安全[2-4]。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1－12月我院收治的中晚孕期瘢痕子宫产妇120例。入组标准：符合诊断标准的中晚孕期瘢痕子宫产妇；前次剖宫产术后伤口愈合良好；本次妊娠胎儿体位正常；产前未发生感染等并发症；临床资料完整。排除标准：多胎妊娠；多次剖宫产；子宫肌瘤；合并恶性肿瘤。随机分为对照组和观察组，每组60例。两组的年龄、孕期比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组年龄和孕期的比较(±s)

表1 两组年龄和孕期的比较(±s)

两组比较均P>0.05

组别对照组观察组n 60 60年龄/岁26.23±5.12 27.27±6.51孕期/周19.69±6.99 20.75±7.48

1.2 方法

对照组采用常规护理措施。观察组在对照组的基础上联合助产预案，具体如下：建议瘢痕子宫产妇选择性重复剖宫产应安排在妊娠36～38周分娩，而既往有经典子宫切开术的妇女计划在妊娠36～37周时分娩；采用超声测量子宫下段厚度，每2周1次，评估瘢痕情况，直到产妇出现临床破裂迹象为止；若没有发现裂开、开窗或子宫壁厚度减小的迹象，通常在妊娠32周时进行产前检查，尤其是寻找宫缩；若在超声检查中，没有发现产妇有明显的子宫窗需要提前入院或分娩，对于瘢痕厚度低于3 mm的孕妇临床原则上不考虑阴道试产；在分娩开始前安排分娩试验以减少子宫破裂发生风险；对于居住在远离医院的产妇，可安排其提前住院或提供紧急产科护理决策。

比较两组产妇围产期的相关指标，包括产时出血量、住院时间、新生儿Apgar评分，以及子宫破裂的发生情况，产后感染、出血等并发症的发生情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，组间比较采用校正χ2分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围产期相关指标的比较

观察组产时出血量少于对照组，住院时间亦较对照组短，差异有统计学意义(P<0.01)。两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组围产期相关指标的比较 (±s，n=60)

表2 两组围产期相关指标的比较 (±s，n=60)

与对照组比较：aP<0.01

组别对照组观察组产时出血量/mL 335.27±40.18住院时间/d 4.66±0.85 296.30±37.45a 2.67±0.43a新生儿Apgar评分9.28±0.36 9.29±0.34

2.2 两组子宫破裂发生情况的比较

观察组和对照组中分别有2例(3.3%)、9例(15.0%)发生子宫破裂，观察组的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组产后并发症发生情况的比较

观察组产后感染和产后出血的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组产后并发症发生情况的比较 例(%)

3 讨论

我国剖宫产术率高达40%～70%，而剖宫产术后常发生子宫切口瘢痕憩室等并发症。子宫破裂是剖宫产最具破坏性的并发症之一，其风险因子宫切口的位置而异。前次子宫横切口较低的妇女破裂的风险较低[5-6]。由于剖宫产率的大幅提高，导致与剖宫产相关的并发症的发生率增加，如子宫切除、产后出血、子宫破裂、异常侵入性胎盘、异位妊娠和不孕等[7]。随着初次和重复剖宫产率的增加，有子宫破裂史的妇女发生子宫破裂的可能性以及对妊娠管理的需要也增加。妊娠子宫破裂通常被称为“自发性”或“创伤性”。子宫瘢痕可能是由腹部/宫腔镜子宫肌瘤切除术或子宫腺肌瘤切除术，以及先天性子宫畸形(如子宫间隔和T形子宫)术造成的。对瘢痕孕妇的孕期管理已成为全世界产房的常规工作。然而，我国仍然没有足够的预测因素进行个体化评估子宫破裂的风险。研究表明，瘢痕缺陷的风险与怀孕37周左右子宫下段变薄的程度直接相关。经腹部超声检查发现，子宫瘢痕厚度<3.0 mm易增大子宫破裂的风险，提示子宫破裂与子宫肌层残留厚度有密切关系[8-9]。本研究针对瘢痕子宫产妇中晚孕期子宫破裂风险因素制定并实施了超声检查等相应的助产预案，发现观察组产妇的产时出血量少于对照组，子宫破裂、产后感染和出血发生率亦低于对照组，证实助产预案的有效性。此外，瘢痕子宫在剖宫产指征构成中居于第一位，说明剖宫产史增加了再次剖宫产的可能性，因此应该严禁非医学指征的剖宫产，控制剖宫产率[10-11]。