小陷胸汤合丹参饮加减治疗痰热互结型病毒性心肌炎患者的临床疗效及其对免疫功能、氧自由基的影响

管志伟 陈小松 宋桂华 于素平 张岩 吕伟刚

摘要目的：观察小陷胸汤合丹参饮加减治疗痰热互结型病毒性心肌炎（VMC）患者的临床疗效及其对血清炎性反应递质、免疫功能、氧自由基水平的影响。方法：选取2015年9月至2017年9月河南中医药大学第一附属医院收治的VMC患者148例，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组74例。对照组给予补液、营养心肌等常规支持治疗，观察组在对照组治疗的基础上加用小陷胸汤合丹参饮方剂，观察2组的临床疗效及血管内皮功能、氧自由基、炎性反应递质、免疫功能、心肌酶的变化情况。结果：2组治疗前白细胞介素6（IL6）、白细胞介素2（IL2）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、干扰素γ（INFγ）、血清超氧化物歧化酶（SOD）、内皮素1（ET1）、一氧化氮（NO）、血清丙二醛（MDA）谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸肌酶（CK）、肌酸肌酶同功酶（CKMB）、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义（P>0.05）;2组治疗后IL6、IL2、TNFα、INFγ、CD8+、AST、LDH、CK、CKMB、ET1、MDA水平较本组治疗前明显降低，CD4+、CD4+/CD8+、CD3+、NO、SOD较本组治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后上述指标变化更明显，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的治疗总有效率（91.89%）明显高于对照组（78.38%），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：小陷胸汤合丹参饮加减可通过降低血清炎性反应递质水平，抗氧化，改善血管内皮功能，调节免疫功能，从而提高痰热互结型病毒性心肌炎患者的临床治疗效果。

关键词小陷胸汤合丹参饮;病毒性心肌炎;免疫功能;氧自由基

中图分类号：R289.5;R542.2文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.027

病毒性心肌炎（Viral Myocarditis，VMC）是临床常见病，其中柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、流感病毒等均可引起VMC，其发病机制是病毒侵犯心肌引起机体免疫反应，导致心肌细胞受损，心肌收缩力下降，可引起各种类型的心律失常，局部以及全部心肌炎性反应[12]。大多数预后良好，少数可发生心力衰竭，心源性休克甚至猝死[3]。近年来国内发病有增多趋势。心肌炎的临床表现多种多样，轻者可无特殊症状，重者暴发急性心源性休克或心力衰竭而猝死，其确切的发病机制尚不清楚。目前，现代医学对VMC尚无有效治疗方法。近年来中药治疗VMC取得不少进展，中药较之西药具有标本兼治，明显改善症状，不良反应少等特点[4]。我们应用小陷胸汤合丹参饮，治疗痰热互结型VMC，疗效较佳，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年9月至2017年9月在河南中医药大学第一附属医院进行住院治疗的VMC患者148例作为研究对象。按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组74例。对照组中男42例，女32例;年龄4～42岁，平均年龄（24.8±3.6）岁;病程3～16个月，平均病程（7.8±1.6）个月;心电图：合并STT改变74例，过早搏动34例，各种传导阻滞4例，心动过速8例;观察组中男39例，女35例;年龄5～43岁，平均年龄（24.5±3.3）岁;病程4～16个月，平均病程（7.6±1.9）个月;心电图：合并STT改变72例，过早搏动33例，各种传导阻滞6例，心动过速11例。2组在性别、年龄、病程、心电图改变等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

符合第8版《内科學》VMC的诊断标准[5]：1）在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现：心悸、气短、心前区不适等;2）在上述感染3周内出现心电图改变：窦性心动过速，房室传导阻滞，窦房阻滞或束支阻滞等;3）心肌损伤的参考指标：血清心肌肌钙蛋白Ⅰ、肌钙蛋白及肌酸肌酶同功酶（CKMB）明显增高;4）病原学依据：在急性期从心内膜、心肌、心室或心室穿刺液中检测出相关病毒;第2份血清中同型病毒抗体较第1份血清升高4倍或一次抗体效价≥640者为阳性;IgM≥1：320为阳性。

1.3纳入标准

1）符合上述诊断标准;2）受试者自愿参加;3）患者知情同意，符合医学伦理学要求，并签署知情同意书。

1.4排除标准

1）对研究药物过敏者;2）不具备确诊依据，不能除外其他影响心肌的疾患（包括高血压、冠心病、风湿性心肌炎、心肌病、甲状腺功能亢进症患者，以及药物影响、中毒性、代谢性和胶原病如狼疮等的心肌病变者）;3）急性重症VMC;4）合并恶性肿瘤或精神疾病者;5）妊娠或哺乳期妇女。

1.5脱落与剔除标准

病例纳入后发现不符合纳入标准者，或治疗依从性差（包括纳入后总用药量不足方案规定用药量的20%或超过方案规定用药量的120%的病例），不能按医嘱完成药物疗程，或无法判断疗效，或资料不全等影响疗效性和安全性判断者。剔除率不得超过纳入病例总数的5%。

1.6治疗方法

对照组给予极化液（10%葡萄糖液500 mL，普通胰岛素8 U，10%氯化钾10 mg）和5%葡萄糖注射液250 mL加维生素C 5 g，辅酶A100 U，肌苷40 mg，静脉滴注，1次/d，同时口服辅酶Q10胶囊，20 mg/次，3次/d。观察组在对照组治疗的基础上加用丹参饮合小陷胸汤方剂，组成有：瓜蒌30 g;丹参、川芎各15 g，半夏、桂枝各12 g，砂仁、郁金、佛手各10 g，檀香8 g，黄连、人参、炙甘草各6 g，用水煎服，1剂/d，早晚分服。2组均以14 d为1个疗程，治疗2个疗程。

1.7观察指标

1）血管内皮功能（ET1、NO）及氧自由基（SOD和MDA）水平：采用放射免疫法检测内皮素1（ET1），采用硝酸还原法检测一氧化氮（NO）水平，采用黄嘌呤氧化酶法测定血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用硫代巴比妥比色法测定血清丙二醛（MDA）水平，试剂盒均购于上海必帮生物科技有限公司;2）观察2组治疗前后心肌酶变化情况：谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸肌酶（CK）、肌酸肌酶同功酶（CKMB），心肌酶水平采用速率法检测;3）观察2组治疗前后血清炎性反应递质变化情况：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测患者治疗前后血清炎性反应递质白细胞介素6（IL6）、白细胞介素2（IL2）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、干扰素γ（INFγ）水平;（4）观察2组治疗前后免疫功能变化情况：采用间接SPA菌花环法检测患者外周血T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，试剂盒由美国ZYMED公司提供。

1.8疗效判定标准

显效：临床症状及体征消失，心电图及心肌酶谱等辅助检查结果基本正常;有效：临床症状及体征明显好转，心电图及心肌酶谱等辅助检查结果好转;无效：临床症状体征、心电图及心肌酶谱等改善不明显或无改善[6]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.9统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行t检验;计数资料采用率表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组血清炎性反应递质比较

治疗前，2组IL6、IL2、TNFα、INFγ比较，差异无统计学意义（P>0.05）;2组治疗后IL6、IL2、TNFα、INFγ水平较本组治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后IL6、IL2、TNFα、INFγ水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.22组NO、ET1、SOD、MDA比较

2组患者治疗前NO、ET1、SOD、MDA比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组ET1、MDA水平明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），NO、SOD水平明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），观察组ET1、MDA水平下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05），NO、SOD水平上升更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.32组CD4+、CD4+/CD8+、CD3+、CD8+比较

2组患者治疗前CD4+、CD4+/CD8+、CD3+、CD8+比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，CD4+、CD4+/CD8+、CD3+水平明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），CD8+水平明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），观察组治疗后上述指标变化更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.42组心肌酶比较

治疗前，2组患者AST、LDH、CK、CKMB比较，差异无统计学意义（P>0.05）;经过治疗后，AST、LDH、CK、CKMB水平明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），观察组治疗后上述指标变化更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.52组临床疗效比较

观察组的治疗总有效率为91.89%，对照组的治疗总有效率为78.38%，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3讨论

VMC是由病毒感染引起的一种心肌局灶性或弥漫性病变[7]。研究认为，VMC是一个多因素参与的复杂过程，包括病毒感染对心肌的损害、细胞免疫、自由基的作用以及多种细胞因子等介導的心肌损害和微血管损伤[8]。T淋巴细胞是机体最主要的免疫活性细胞。病毒感染后，急性期触发细胞免疫反应，增强宿主对病毒的免疫和防御功能。T细胞介导的细胞免疫是本病的重要因素之一。这种细胞免疫主要是CD4+T细胞释放的细胞因子引起的炎性反应及CD8+T细胞介导的细胞毒性反应[9]。

VMC急性期大量炎性细胞坏死可刺激产生大量细胞因子，如INFγ、TNFα、IL2、IL6等，各细胞因子相互作用形成网络[10]。近年来随着自由基生物学与自由基医学对自身免疫性疾病的进一步研究，VMC的氧自由基损伤已成为一个研究热点。研究已证实，氧自由基（Oxygen Free Radicals，OFR）对心血管系统的损害，OFR参与了心肌炎、心力衰竭、克山病和冠心病等多种心血管疾病的发生发展过程，尤其在VMC的过氧化损害中起重要作用[1112]。OFR可作用于生物膜中多不饱和脂肪酸引发脂质过氧化反应，损伤细胞膜，导致心力衰竭。

VMC归于“心悸”“胸痹”范畴，其初得之，风热毒邪，侵犯肺卫，不得宣散，由表入里，致肺经郁热。由于心肺同居上焦，肺朝百脉，与心脉相通，故肺经郁热，浸淫于心，邪热毒邪消灼心阴，耗伤心气，故每见于外感之时或稍后，渐感心慌、胸闷、气短、动则加剧之心伤征象。痰热互结是导致胸痹、心悸的主要病理因素[13]。VMC的致病因素为痰热，痰浊久即可化为热，痰热中阻，犯至心胸之区，致机体清阳不展，心脉闭阻，气机不畅而发心痛。临床治疗原则为清热泻火、消痰散结、散瘀活血。小陷胸汤由黄连、半夏、瓜蒌组成，方出《伤寒论》，具有清热化痰、宽胸散结之功效;丹参饮由丹参、檀香、砂仁组成，方出《时方歌括》，能活血行气、祛瘀止痛。在经方基础上加用郁金、佛手、川芎、桂枝、炙甘草，并奏化痰祛瘀、活血通络、通脉降浊之功。郁金辛苦寒，清心开窍解郁，佛手辛苦温，疏肝解郁，燥湿化痰，郁金与佛手共奏活血行气止痛之功;川芎辛温，归肝胆心包经，活血行气，疏风止痛，辛甘温，归心肺膀胱经，发汗解肌;川芎与桂枝同为温性，以防小陷胸汤中瓜蒌、黄连苦寒太过，二药活血行气通经脉;佐以少量人参，人参性甘微苦微温，补正气以祛邪。甘草为使，性甘平味苦，益气补中，祛痰，缓急止痛，兼能调和诸药。诸药配伍，共奏豁痰开结，活血化瘀之功效[14]。

现代药理学研究证实，丹参具有抗炎、抗氧化的功效，其可改善心肌收缩力，同时还具有调节免疫功能，增加冠脉血流，降低心肌耗氧量，抑制脂质过氧化等多渠道综合作用而达到治疗VMC的目的[1516]。瓜萎具有改善血管内皮功能，降低炎性反应递质及氧自由基水平，抗心律失常等作用，对缺血心肌具有保护作用[17];郁金可发挥抗炎，增强心肌收缩力，促进受损心肌细胞再生作用，从郁金中提取的镁钾络合物有一定的抗心律失常作用[18]。ET1可拮抗NO的扩血管作用，二者平衡存在可调节血管收缩舒张功能，NO适度升高，ET1降低，可以改善血小板活性，从而改善血管内皮功能。丙二醛（MDA）水平可反映氧自由基损伤组织的程度，超氧化物歧化酶（SOD）是一种抗氧化酶，具有抵抗自由基损伤的作用。本研究结果表明，观察组的临床治疗有效率明显高于对照组，血清炎性反应递质水平低于对照组，观察组NO、SOD水平高于对照组，ET1、MDA水平低于对照组，观察组CD4+、CD4+/CD8+、CD3+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组，与对照组比较，观察组AST、LDH、CK、CKMB水平降低程度更明显。表明小陷胸汤合丹参饮加减可通过降低血清炎性反应递质水平，抗氧化，改善血管内皮功能，调节免疫功能，从而提高痰热互结型VMC患者的临床治疗效果。

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（2018-02-28收稿责任编輯：杨觉雄）