经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折的临床疗效

邵晨 牛国旗 朱勋兵 韩俊柱 乔少林

摘要：目的：观察经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折的临床疗效.方法：选取病例为2016年05月至2017年06月肱骨近端骨折60例本院患者，随机分为两组.30例患者选择并接受经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折（A组），30例患者选择并接受经三角肌胸大肌间隙入路治疗肱骨近端骨折（B组）.比较两组手术时间，术中出血量，手术切口长度.随访12-15个月，随访内容包含骨折愈合时间、并发症发生率、肩关节功能评分等，进行比较分析.结果：A组与B组对比：A组在手术室时间、术中出血量、手术切口长度、并发症发生率、术后1月肩关节功能评分均优于B组，具有统计学差异（P<0.05），而术后6月两组肩关节功能评分无统计学差异（P>0.05）.结论：经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折手术时间短，创伤小，并发症发生率低，其治疗效果优于经三角肌胸大肌间隙入路治疗肱骨近端骨折，值得临床推广.

关键词：肱骨近端骨折;3D打印;微创

中图分类号：R683.42  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2019）01-0109-03

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈远端1-2cm至肱骨头关节面，包括大小结节、肱骨头、肱骨干近端等结构的骨折.研究[1]发现，肱骨近端骨折发生率为4%-5%，其中80%骨折是无移位或轻微移位的骨折，15%-20%为移位骨折.保守治疗容易出现肩关节功能障碍等相关并发症，排除绝对手术禁忌症，切开复位内固定治疗肱骨近端骨折仍是大多骨科医生的首要选择[2].近年来随着数字化技术的快速发展，3D打印技术（3-Dimensionalprinting）被广泛地运用于临床诊疗中，尤其对骨科疾病手术方案的制定、术前手术的模拟具有重要临床意义.本文总结我科2016年05月至2017年06月两种手术方式—经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折（A组）和经三角肌胸大肌间隙入路治疗肱骨近端骨折（B组）.现将我科研究结果报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院骨科60例肱骨近端骨折患者（2016年05月至2017年06月）作为研究对象.经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折（A组）30例，男15例，女15例，年龄55～75岁，平均（64.7±6.3）岁.受伤原因：坠落伤5例，车祸伤9例，行走摔伤15例，砸伤1例.Neer分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例.知名神经血管均無明显损伤，同时把伴有肱骨头骨折、脱位的病例排除.采用经三角肌胸大肌间隙入路治疗肱骨近端骨折（B组）30例，男16例，女14例，年龄50～76岁，平均（62.5±8.3）岁.受伤原因：坠落伤4例，交通伤10例，行走摔伤15例，砸伤1例.Neer分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例.知名神经血管均无明显损伤，同时把伴有肱骨头骨折、脱位的病例排除.

1.2 方法

1.2.1 手术方式

所有手术均在全身麻醉下由同一治疗组完成.经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折（A组）：术前结合3D打印的肱骨近端骨折模型，充分了解骨折线的分布及骨折块移位情况，可模拟手术，手切口系从肩峰前外侧下约3.0cm处做一长约4.2cm，逐层分离至三角肌，沿三角肌前部及外侧部间薄弱肌纤维方向自肩峰向下分离，避免损伤腋神经，注意保护软组织，根据术前3D打印的肱骨近端骨折模型，将骨折块逐步复位，克氏针临时固定，经三角肌向肱骨远端选择合适长度锁定钢板经隧道插入，接骨板要紧贴于肱骨，操作中需注意保护腋神经，避免使其置于钢板下方，根据钢板长度在远端相应位置行一长约2.5cm纵行切口，仔细分离显露至钢板远端，调整钢板位置，术中C臂机透视见钢板位置及骨折复位佳，远近端选用合适锁定螺钉固定.经三角肌胸大肌间隙入路治疗肱骨近端骨折（B组）：切口起自喙突外下处，逐层仔细分离，暴露三角肌胸大肌间间隙，注意保护头静脉，顺着三角肌胸大肌间间隙充分暴露骨折，直视下给予复位后用克氏针固定，选择合适的锁定钢板螺钉安置后，术中C臂机透视见钢板位置及骨折复位佳.

1.2.2 术后处理

术后引流管在48小时内拔出，患肢行吊带固定，术后第一天嘱患者行手指、腕关节及前臂肌群的主动功能锻炼，而肩关节则行被动锻炼，肩关节主动锻炼于术后7-10d开始.术后2-4d复查X线片，切口12-14d拆线.术后1个月和6个月进行肩关节功能评分.

1.2.3 术后肩关节功能评分

术后1个月和6个月进行肩关节功能评分，肩关节功能评定采用Neer评分[3]，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖复位占10分;满分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差.

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件;计量资料以x±s表示，组间比较采用两个独立样本t检验;计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05具有统计学意义.

2 结果

所有患者均获得12-15个月的随访，经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折（A组）与经三角肌胸大肌间隙入路治疗肱骨近端骨折（B组）对比：A组在手术室时间、术中出血量、手术切口长度、并发症发生率、术后1月肩关节功能评分均优于B组，具有统计学差异（P<0.05），而术后6月两组肩关节功能评分无统计学差异（P>0.05）.A组切口延迟愈合2例，螺钉松动2例，肱骨头内翻1例，并发症发生率16.7%;B组出现螺钉切割4例，肱骨头内翻3例，肱骨头坏死1例，并发症发生率26.7%.两组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=0.8838，P<0.05）.

3 讨论

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈远端1-2cm至肱骨头关节面，包括大小结节、肱骨头、肱骨干近端等结构的骨折.不同年龄段均可能发生肱骨近端骨折，其中有2个年龄段发生率较高，高能量损伤的患者多发生在30岁左右，且常常伴有其他部位骨折及脏器损伤，另外一个年龄段是60岁左右，女性患者的发生率较高[4-5]，其发病原因是骨质疏松性骨折.这类患者不仅增加了出现骨折的风险，同时也增加了骨折治疗的难度.张高耀[6]通过对保守和手术治疗肱骨近端骨折的疗效对比后得出，保守治疗在日常生活情况和关节疼痛两方面评分优于手术治疗组，而在力量方面和骨折端对位情况评分上手术治疗组明显优于保守治疗组，其认为保守治疗对一些无法耐受手术、经济困难、对肩关节要求不高的患者更为适用，主张对于无移位、轻度移位或NeerⅠ、Ⅱ型肱骨近端骨折行保守治疗.而有学者则认为在肱骨近端骨折上虽然保守治疗有牵引复位固定、手法复位超肩关节夹板固定、手法复位外展架固定等，保守治疗优势是不会造成创伤，治疗时间短，对全身患者影响性低，经济条件要求不高，但其认为保守治疗需医护人员较多经验，手法操作不能暴力，且多次复位不成功则会加重骨折造成损伤.其观点是倾向于手术治疗，手术效果更佳.目前手术内置物有普通钢板、锁定钢板、克氏针、髓内钉、人工关节置换等.而切开复位肱骨近端锁定钢板内固定目前被认定为为主流手术治疗方法，对于移位、不稳定的二部分骨折及三、四部分骨折需要手术治疗[7].经三角肌胸大肌间隙入路治疗肱骨近端骨折是传统经典手术入路，但此入路存在损伤旋肱前动脉和头静脉的风险，前者被损伤后可导致患者术后肱骨头坏死，后者作为上肢重要的浅静脉，手术中容易被损伤，导致上肢血液循环障碍，此入路因需切断部分三角肌前缘的肌肉，可能导致患者术后肩关节前屈、上举力量减弱，同时由于术后疤痕组织粘连导致肩关节疼痛、功能障碍.

本次研究经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折与经三角肌胸大肌间隙入路治疗肱骨近端骨折的疗效对比，发现前者具有手术时间短、创伤小、并发症发生率低的优点.首先，三角肌微创入路经三角肌的前部，其肌纤维相对较薄，术中沿肌纤维方向分离，很少损伤软组织，因此术后疤痕粘连相对较少，有利于肩关节的功能锻炼，同时，由于术中不损伤肱骨头的血供，降低了肱骨头坏死的发生率;其次，经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折运用了MIPPO技术，手术切口较传统切口缩短，锁定钢板放置骨膜外，减少了软组织创伤，保护了肱骨头的血供，另外，由于骨膜不被剥离，在处理肱骨近端粉碎性骨折时，骨膜的“合页”作用可以使骨折块相对更能容易复位，同时也有利于促进骨折的愈合;最后，近年来社会的各领域都开始运用3D打印技术，3D打印技术被誉为是“第三次工业革命的标志”，许玮[8]研究认为3D打印实体模型在创伤骨科困难手术的应用，在术前优化设计手术方案，术前模拟手术，术中导航，可以实现精确化、个性化手术的目标.

本次研究采用的是经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折，我們结合3D打印技术，通过术前CT数据打印出肱骨近端骨折模型，在进行手术之前充分熟悉肱骨近端骨折的骨折线走向、骨折块的大小及移位，可以进行模拟手术，进而提高手术操作效率及钢板置入的准确性，进而可以降低患者术后的相关并发症的发生率.本研究显示经三角肌微创入路结合3D打印技术治疗肱骨近端骨折手术时间短，创伤小，并发症发生率低，其治疗效果优于经三角肌胸大肌间隙入路治疗肱骨近端骨折，值得临床推广.

参考文献：

〔1〕王传伟，李广庆.锁定钢板固定治疗老年肱骨近端Ⅲ、IV型骨折30例疗效分析[J].中国医药指南，2013，11（18）：208-209.

〔2〕林勇，朱国权，高杰，等.肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（15）：1930-1931.

〔3〕韩冠生，朱勋兵，李振伟，等.经三角肌胸大肌间隙与经三角肌入路治疗肱骨近端骨折的近期临床疗效比较[J].重庆医学，2016，45（2）：212-215.

〔4〕刘磊，陈伟，孙家元，等.2003年至2012年河北医科大学第三医院成人肱骨近端骨折的流行病学研究[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（4）：320-323.

〔5〕孙涛，张英泽，马信龙，等.2010年至2011年京津唐地区成人肱骨近端骨折的流行病学调查与分析[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（7）：599-603.

〔6〕张高耀，吴赟.保守与手术治疗肱骨近端骨折的疗效对比[J].中医临床研究，2013，5（6）：108-109.

〔7〕姜福龙.三角肌束间入路锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效[J].中国卫生标准管理，2018，9（08）：42-44.

〔8〕许玮，张旭鸣，林昊，等.3D打印实体模型在创伤骨科困难手术的应用[J].创伤与急诊电子杂志，2016，04（01）：16-20.