加强病案质控健全病案管理的探讨

刘琼

摘 要：通过建立完善的医疗记录的全过程质量控制系统，严控医疗记录形成的整个过程，如运行病案、出院病案、终末病案。通过一系列奖惩和持续改进措施，从“最终质量控制”到“全过程，多环节，多层次的动态质量控制”形式转变，病案的质量控制，不断提高病案质量。为医疗质量和安全提供保障。

关键词：病案质控;病案档案;措施意见;分档病案

病案是患者身体状况的最后反馈，通过病案能够形成对于医疗质量的最好检验，因此为医疗水平衡量的关键指标。质量控制的关键是质量，即，突出了科学、准确、及时的医疗记录的重点。在实施“终末质量监控”病案质量控制全过程的各个环节，对病案管控多层次的动态把控可以提升病案管控整体质量、医疗水平，从我院实施病案质量管控医疗，取得较好的应用效果，具体内容方法作如下介绍。

一、提升医务人员和病案管理人员专业素养

1.人文及法律法规培训

通过自我提升、部门组织学习等多种途径展开培训，研讨会上，有专家进行指导教学，参与者包括医务人员及记录管理人员等，对经验尚缺乏的各住院医师进行针对性教育，对新招人员及年轻员工着重于专业基础素养培训，通过专业知识培训的方式，进行教育和培训，培训能够提升专业素质、文化素质，深化学员法律法规意识，增强法律行为规范，实现业务素质改善。

2.专业技术培训

病案书写是需要长时间培训强化的内容，应当提升医务人员的专业技术水平，因此医务人员不仅应当注重自身专业水平的加强，同时应该注重边缘学科的学习，提升其他专业综合素养，从而形成自身专业优势，优化技术水准。病案书写的基本规范应同时强化研究，提升对于医疗核心制度及核心系统的保证，加强医学人员及患者之间的交流，提升医疗记录的存储、传输、复制保持效率。应用职前教育，新员工培训等多种形式，大力提升专业技术和病案质量，改善整体控制水平。

3.加强病案管理人员教育

基于提升素质水平的发展要求，对病案管理专业人才、医疗与卫生统计学、计算机知识、病案的安全知识、法律法规、责任和教育的专业、精神意义上的基本知识进行培训，提高病案质量管理，深化对于病案管理重要性的认知，高度重视病案管理、积极学习新知识，发现病案管理的新方法，逐步规范病案的收集，整理、分类、编号、存档、存放等部分内容，提高病案质量管理。

二、建立健全病案全程质控体系

病案质量管理体系实施全过程管理，建立病案质量控制委员会，形成病案质量控制系统，实现了医疗记录的全过程有效监控。质量控制水平由病案书写主管住院医师自主性实施病案质量查阅，对初级医生进行审核检评后签字指导，由科室管理人员及护士责任人，实施出科前质量控制，完成医院病案質量控制并向前副主任医师汇报。通过质量控制人员的病案管理和质量控制，实行3级质量控制，由负责监测部门人员对医院的医疗记录管理。注重医疗记录的完整性，查看是否有缺页或项目不规范，对质控的最终结果进行通报。

三、运行病案质控

质量控制的重点包括：（1）保证患者信息及病案一致，保证基本信息的准确性。（2）病案书写及时，病案的书写内容包括医院的病程记录、每日记录以及三级医生的检查记录，完成医院课程咨询，根据术前讨论、手术记录结果形成案件抢救的标准记录，完成医院的标准记录、死亡记录。（3）病房检查诸如医疗记录的核心系统的实施例。（4）医患沟通和知情同意书、及时性和合理性。

（5）治疗过程中应该严格保证其合法性及操作的规范，通过风险评估对术前讨论、术前麻醉及随访等方面的内容记录，对操作的人员资质进行审评，对操作的记录进行评价。（6）保证医嘱、病案及检验报告等记录形成一致性，同时对病案人员的书写资格实习生以及执业人员的从业资格进行检查。（7）通过中国的传统医学、中国医药科技与中国传统医学等，进行理论以及处方的分析，对问题内容形成及时报告、将错误尽早改正，使缺陷在初始阶段消灭。

1.确定重点

要加强关键时期人群的监测，包括产科、外科、重症监护、儿科的血液透析等。在关键时期，包括节假日（如春节）周末提高关注程度，重点群体涵盖重症监护，如果出现复杂的情况，应着手进行应急处理，再次实施手术，对剖宫产、新生儿，进行血液透析。

2.特殊病案管理

如果出现患者死亡，或有紧急外伤及中毒患者，易产生纠纷或争议的临床病人，以及在医院的时候，因多种因素影响，住院时间少于24小时或少于6小时者，实施重点监控，对于有特殊登记的有关部门，并根据规定实施救援方案的质量管控，严格对死亡记录、死亡病例等进行讨论，在对紧急伤害或患者中毒治疗过程中，做好和卫生、公安、民政部门的沟通，并如实记录，对于具有争议的临床监测患者病案，特别是有时效性和病案书写，确保医生及患者能够良好愉快沟通，同时保证沟通的公平性，对知情有效性也应该保证。

3.依法管理病案严格审查

没有医疗资格者，包括新招人员，进修医生新调入者等，不能自行进行医疗活动，不能书写医院的入院记录，值班人员不能单独工作，对于外科医生的专业认证严加把控，严格规范医院的运营管理体系，妥善实行签约相关制度，负责执行签字的制定，以“谁沟通，谁说话，谁管理，谁签字”为原则，保证签名的有效性，在进行医患沟通记录过程中，确保各类通知认证的合理性与合法性。

提升整体流程的有效性，在住院时，患者应保证清洁完整的医疗记录，确保其可以应用，防止损坏造成损失。除了从事医疗活动和质量监督的医务人员，其他任何单位和个人不能获得医疗记录，在实施患者的专科治疗以及他科检查过程中，由科室医生在患者转出后签字，同时把档案送到病案室完成归档处理。

四、出院病案质控

1.规范医疗记录

作为病案核心关键内容，病案首页填写有重要意义，在病案信息中是最重要的组成内容，也是医疗统计和医院管理的原始信息。完整的质量对统计数据有重要影响，应具有真实性和完整性、准确性等特性。患者病案首页的质量控制主要包括：基本信息是一致的，合理的医疗记录内容完整。页面是否完整、是否缺乏必要手续和资质不足、格式是否正确、是否签名规范、是否涉及到医疗保险项目、新农合作手续有无等，都是需要着重关注的问题项目。

2.院记录的质量控制

出院记录是医院“微型”记录数据，是患者在医院处理过程中的概要，是诊断患者的治疗、康复和转诊的重要证据支持。出院记录必须完整，重要的症状体征数据和不能丢失，病理报告内容必須明确记录，包括后续的日期和目等内容，将医院的记录签字优化之后对出院指导包括药物的指导、使用详情、恢复状况明晰，诊断、康复，病情变化处理以及注意事项等。

五、终末病案质控

1.明确质控重点

建立和完善医疗记录收集保存复印等制度系统，包括接收归档监督，对及时性把控、归档、整理、编码、输入、存储，库后正式检查病案，严防疏漏和不足，确保医疗记录的完整性，并及时归档。重视保护和管理的病案，确保了科学的分类，完整规范，管理有序，有特殊性的病案要保存为特殊的医疗记录，单独核算同时严控关键质量。

2.病案档案的安全管理

病案档案的安全管理，应当严格执行医疗记录的出借和复制相关规范，防止丢失和改造，为病案的安全性提供保证。存档的医疗记录不能借给病案室。特殊情况需要在完成医院存档的医疗记录出借批准后，病历人员必须保证病历真实、完整，并在规范时间内将病案返回。档案室人员必须在医院病历返还后，检查是否有页面错误，同时规定严格遵守准则以确保没有任何伪造篡改现象。实习生不能借病历，国家的公务部门借阅时，需要病历复印件、履行手续进行检查和医疗记录的审批。

3.落实奖惩，持续改进

实施奖惩，不断提高和完善病案质量奖罚体制，并按照评定规定评估医院病案量及病案的质量，实施优秀病案评价活动，对病案的质量展示。奖励优秀的记录员，对于重大缺陷暴露的病案公示，充分反映核心医疗制度，从部门会计、职称评定以及医疗记录等多层次，评价反馈病案质量控制的结果。

六、小结

通过实施病案质量控制，形成全程防范的体系，将处于萌芽状态的错误和缺陷消灭，使病案质量管控水平得到提高，从而确保最终病案质量，有效的医疗记录形成的质量控制的全过程，实现了由“终端的质量控制到病案质量监控”，将管控质量不断提升，减少医疗纠纷，为医疗安全提供保障，促进医疗水平的提升。

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