高血压致主动脉夹层机制研究及治疗进展分析

徐律

[摘要]主动脉夹层是一种严重的心血管急症，具有较高的发病率与死亡率，与高血压之间有密切关系。本研究对近3年来高血压致主动脉夹层的发病机制、治疗的部分进展进行总结，为临床预防与治疗主动脉夹层提供参考。

[关键词]高血压;主动脉夹层;发病机制;治疗

[中图分类号]R543.1 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）21-0199-02

主动脉夹层是因各种病因导致主动脉内膜破裂，血液向主动脉中层渗入，进而形成夹层血肿，血液继续沿主动脉壁延伸解离的一种严重心血管急症，一般是由中度、重度高血压引发主动脉内膜等退行性病变，进而导致破裂。发病后24h、48h、2周死亡率可达35%、50%与80%，对患者生命有严重威胁。本研究对近3年来高血压致主动脉夹层的发病机制、治疗的部分进展进行总结，为临床预防与治疗主动脉夹层提供参考。

1高血压致主动脉夹层机制

1.1血流动力学改变主动脉夹层的形成基础就在于主动脉组织结构的变化，血流动力学的改变在这一过程中有重要作用。高血压能够使主动脉血管壁应力及僵硬度增加。一方面横向切应力增加，增加了中层平滑肌与弹性纤维，代偿性对抗切应力的增加，当增加的切应力超过中层代偿力时，就会对主动脉中层结构造成破坏，并造成夹层;同时，纵向切应力也在增加，会使主动脉夹层范围沿血流方向不断进展，产生的机械切应力都会随心动周期向血管壁进行节律性作用。主动脉夹层内1/3与外2/3扩张性要超过内层，因此，切应力增加异常时，对于两个部分的扩张强度也不同，血管层与层之间拉、压产生的交变应力持续增强累积，易造成疲劳损伤，进而形成夹层扩张。

1.2炎症反应基质金属蛋白酶（MMP）及其抑制剂在主动脉疾病病理过程中有重要的参与作用，且与主动脉夹层的发病、进展有一定的相关性。研究显示，原发性高血压患者的血清MMP-9是大动脉弹性的一个独立影响因素，原发性高血压患者血清MMP-9的升高与大动脉弹性减退有相关性。有研究显示，胸主动脉夹层患者的血浆D-二聚体水平、MMP-8水平都有显著升高，急性胸主动脉夹层患者血浆与主动脉组织中的MMP-8与TIMP-1均有显著增高，两者表达的失衡参与到了主动脉夹层的发生中，其原因可能与促胶原蛋白降解有一定关系。动物实验也显示，急性主动脉夹层小鼠的MMP-6蛋白表达有显著增强，TIMPl与TIMP2表达则明显减弱。高血压患者血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1表达水平随高血压危险分级的增加而不断升高，促进了心室重塑及靶器官进行性损害。

1.3氧化应激反应活性氧（ROS）对于主动脉壁细胞与细胞外成分有主动调节作用，对于主动脉壁功能与稳定性均有明显的影响。高血压患者机体内氧化与抗氧化存在不同程度的失衡现象，自由基生成较多，损伤血管内皮，引发血管收缩，加重了高血压。ROS与氧化应激反应有密切关系，还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶（NOX）是重要的促氧化酶系统之一，是ROS的重要来源。NOX家族的NOx与NOX4则与心血管疾病有密切关系，NOX与血管重构有密切关系。研究显示，主动脉夹层患者主动脉中膜内的NOXl、NOx、NOX5水平有显著增加，而NOX4水平则显著除了降低。

1.4血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）高血压病理生理及其发展的一个主要原因就在于肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAAS）的激活，AngⅡ作为RAAS的重要调节者，通过与血管紧张素受体I（ATI）相结合发挥作用，而ATl受体广泛分布于身体各个器官中，AngⅡ作用于ATl受体时，就会发挥相应的作用，对血管系统产生影响，长期刺激下，不仅会引发高血压，还会导致血管重塑。动物实验显示，AngⅡ可能会诱发主动脉夹层，给予AngⅡ受体阻滞剂有助于减少主动脉中膜磷酸化Smad2与磷酸化细胞外信号调节激酶水平，进而延缓主动脉夹层的病程进展。

2高血压致主动脉夹层的治疗

2.1药物治疗主动脉夹层治疗的主要目的在于抑制夹层进一步扩张，药物治疗是为了及时控制血压，降低心率，延缓心肌收缩。在急性期治疗首选硝普钠、硝酸甘油、β受体阻滞剂或者降压效果较强且较快速的钙拮抗剂，若有必要，还可以与利尿剂联合使用加快血压控制速度，增强血压控制效果。此外，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂也可作为常用藥物使用。按照β受体阻滞剂=钙拈抗剂、硝普钠、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、硝酸甘油、a受体阻滞剂的优先顺序使用各类降压药，患者治疗效果较好。联合使用较单独使用效果更佳，有研究采用盐酸艾司洛尔（β受体阻滞剂）与苯磺酸氨氯地平（钙拮抗剂）较单用钙拈抗剂治疗高血压合并主动脉夹层时，血压控制效果、心率与脉率乘积的改善更为显著，且无明显不良反应。

2.2手术治疗手术治疗方案需要由专业血管外科医生结合患者病因、内膜破口位置、夹层累及部位以及其他具体情况给予针对性决策。Stanford A型患者一般采用升主动脉置换术（包括同期主动脉根部或主动脉弓部置换）;有累及降主动脉时，需要考虑与象鼻支架术联合治疗;有累及主动脉瓣时，同期需要行主动脉瓣置换术;有累及冠状动脉时，同期需要行冠状动脉旁路移植术。Stanford B型患者则以内科治疗、支架腔内隔绝术为首选治疗方案。手术治疗一般可使住院病死率降低到20%左右，保守治疗导致的住院病死率可达到60%，手术治疗可能会弱化高血压对于主动脉夹层的影响。但在术后，仍然要接受良好的降压治疗，合理使用降压药，提高长期预后效果。

结语：高血压与主动脉夹层发病机制之间有密切关系，但其机制目前仍然未有明确的阐明，需要深入研究，为临床治疗提供准确依据，进而提高治疗效果与患者生存率。